Bouclier Sanitaire - Rapport de la mission de Raoul Briet, Bertrand Fragonard et Pierre-Jean-Lancry

Le 28 septembre 2007

MISSION

BOUCLIER SANITAIRE

Raoul Briet, Bertrand Fragonard

avec le concours de Pierre-Jean Lancry

SOMMAIRE

I) OBJECTIFS DE LA REFORME

1) une meilleure protection pour certains ménages, notamment ceux de revenu modeste

2) le ciblage de la prise en charge à 100% sur les seuls assurés qui supportent effectivement

des « restes à charge » (RAC) élevés

3) un meilleur pilotage de l’évolution de la dépense des régimes de base

4) la modulation du plafond

5) l’amélioration effective du suivi des malades chroniques

6) la simplification de la prise en charge

II ) PORTEE ET IMPACT DE LA REFORME

A) les résultats des simulations

1) le schéma cible (suppression des exonérations, taux de ticket modérateur et plafond

uniques)

a) bouclier soins de ville non modulé en fonction des revenus

b) bouclier soins de ville modulé en fonction des revenus

2) scénarios de repli : différenciation des taux de ticket modérateur entre les dépenses des

assurés en ALD « en rapport » avec la maladie exonérante et les autres dépenses

3) l’articulation du bouclier avec les « franchises » existantes et annoncées

B) autres impacts de la réforme

1) effets sur la consommation

2) incidences sur les couvertures complémentaires

3) le sort de la CMUC et de l’ACS

III) PROBLEMES DE MISE EN ŒUVRE ET DE CALENDRIER

A) Champ d’application

1. S’agissant des régimes d’assurance maladie

1. S’agissant des dépenses concernées par le bouclier

B) Le suivi de la consommation de soins

C) Les modalités du basculement vers l’exonération du TM en cas d’atteinte du plafond

D) La gestion du critère de revenu

E) Calendrier et basculement

IV) LA SITUATION DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE

1) les caractéristiques de la prise en charge

2) l’approche la plus cohérente avec les principes du bouclier

3) une refonte autonome de la participation financière en établissements de santé

4) problèmes de gestion

V) PISTES ALTERNATIVES EN CAS DE RENONCIATION AU BOUCLIER

1) en cas de renonciation à la modulation du plafond avec le revenu

2) en cas de renonciation à un plafonnement global du RAC

liste des annexes

lettre de mission

2) les cas d’exonération du ticket modérateur

3) rapport 2007 du HCAAM sur les ALD

4) rapport 2007 du HCAAM sur l’ACS

5) le système de plafonnement du RAC en Belgique

6) le système de plafonnement du RAC en Allemagne

OBSERVATIONS LIMINAIRES

1) comme il avait été convenu, nous avons mené notre travail « en interne » avec les

administrations compétentes et les caisses d’assurance maladie qui nous ont fourni des

contributions remarquables. Mais nous n’avons engagé aucune concertation avec les autres

parties prenantes dans la gestion du système d’assurance maladie.

2) Compte tenu du délai serré qu’il nous était demandé de respecter, nous n’avons pas pu

approfondir des aspects significatifs du dossier. Nos données sur les participations financières

en établissements de santé sont imparfaites. Nous n’avons pas approfondi l’analyse des

conséquences concrètes que l’atteinte du plafond entraîne dans les relations entre les caisses

d’assurance maladie et les organismes de couverture complémentaire.

On ne peut donc pas exclure que des travaux ultérieurs modifient les paramètres financiers du

bouclier qui sont analysés dans la note ou révèlent des difficultés actuellement mal

appréciées.

Mais nous avons le sentiment que la note, dans son état actuel, permet d’éclairer de façon

raisonnable les principaux problèmes que poserait l’institution d’un « bouclier santé ».

3) La réforme étudiée – plafonner le reste à charge, le cas échéant en fonction du revenu

– aurait des effets positifs.

Elle protègerait mieux certains ménages. Elle fonderait les prises en charge sur des critères

plus rationnels et équitables que ceux qui prévalent actuellement. Elle donnerait aux

régulateurs (pouvoirs publics et régimes d’assurance maladie) des instruments de pilotage

plus effectifs.

4) Mais elle susciterait deux séries de critiques.

- la première sur le champ des dépenses plafonnées. Certains diront, il est vrai de façon très

sommaire, que « le bouclier dans les dépenses reconnues ne sert à rien là où il s’applique

(puisque les couvertures complémentaires donnent grossièrement une garantie équivalente) et

ne protège pas là où il serait nécessaire (puisque le bouclier ne porte pas sur les

dépassements) ». C’est une situation très différente de celle de l’Allemagne et de la Belgique

où le plafonnement du RAC a plus de portée puisque l’assurance maladie complémentaire est

fort loin d’y être généralisée et que les dépassements y sont quasi inexistants.

En fait les marges de progrès du système étudié sont réelles pour une fraction significative des

assurés.

- les caractéristiques du système de plafonnement : le principe de sa modulation avec le

revenu ne fera pas l’unanimité ; le niveau du plafond sera jugé trop élevé ; les « transferts »

seront contestés ; les assureurs complémentaires s’inquièteront de la modification éventuelle

de leur domaine d’intervention et des risques qui s’y attachent.

Nous estimons que ces critiques doivent être fortement relativisées et qu’elles n’invalident pas

le schéma de bouclier sanitaire.

5) il nous semble que pour prendre pleinement son sens, cette réforme doit :

a) « servir » simultanément des objectifs forts : mieux protéger les ménages modestes (la

modulation du plafond nous semble s’imposer) ; contenir la croissance des dépenses liées au

régime des ALD en concentrant le 100 % sur les seules situations où les assurés sociaux

subissent des RAC élevés ; doter les pouvoirs publics et l’UNCAM d’instruments d’une

meilleure maîtrise de la dépense publique de santé.

b) s’accompagner d’une refonte des règles de prise en charge des dépenses hospitalières

assurant plus de transparence et plus d’équité entre assurés

c) être utilisée par l’assurance maladie comme une opportunité pour engager de façon mieux

ciblée et beaucoup plus effective qu’à travers les ALD une politique d’amélioration du suivi

médical des malades chroniques

d) être mise en œuvre avec un calendrier réaliste et un mode de gestion rigoureux permettant

de surmonter les problèmes d’organisation importants et d’assurer un haut degré de fiabilité

dans la gestion des rapports entre les caisses, les organismes de couverture complémentaire,

les professionnels de santé et une petite fraction des 63 millions de personnes assurées.

6) il nous a semblé utile de compléter l’analyse du bouclier santé par celle de formules

alternatives qui pourraient être mises en œuvre si on ne retenait pas l’option du

bouclier.

* *

La note examine successivement les objectifs de la réforme (I), sa portée et son impact (II),

les problèmes de sa mise en œuvre (III), la situation dans les établissements de santé (IV).

Elle mentionnera in fine les pistes alternatives à explorer en cas de renonciation à un

plafonnement global modulé en fonction du revenu (V).

I OBJECTIFS DE LA REFORME

1) pour des raisons de méthode et de fiabilité des sources, on est appelé, à ce stade, à

distinguer, dans les dépenses, les soins de ville et en établissements de santé.

Cette dissociation est rendue nécessaire au stade actuel des travaux par la relative fragilité des

données portant sur les RAC hospitaliers (et plus encore sur leur croisement avec des données

de revenus). Elle ne doit cependant pas faire perdre de vue que la logique de la réforme doit,

si possible, conduire à couvrir par un dispositif unique le champ entier des dépenses

reconnues et des RAC y afférents.

Comme le RAC global hospitalier (de l’ordre de 2,5Md€ en masse) est très concentré sur un

petit nombre de personnes protégées, la réintégration de ces RAC dans le bouclier modifiera

sensiblement l’impact et les paramètres du bouclier soins de ville qui est étudié ci-après.

2) le « bouclier sanitaire » ne concerne que les dépenses reconnues (hors dépassements).

- dans le champ ainsi défini, l’essentiel du reste à charge est couvert par les complémentaires

et ne pèse pas directement sur les assurés.

Pour les assurés couverts par une complémentaire (environ 92% compte tenu de la CMUC),

l’institution d’un bouclier sanitaire ne modifie pas les charges qui pèsent sur eux : la

couverture complémentaire « remplit » de facto la fonction de plafonnement. Par contre elle

est susceptible d’avoir une incidence sur la cotisation qui finance cette couverture.

Les variations de RAC auxquelles conduirait la réforme – et qui sont d’ailleurs faibles (de

quelques euros à 30 / 35 € par mois) – se traduiraient pour ces assurés non comme des

transferts entre ménages (gains /pertes) mais comme une simple modification dans la

répartition de la prise en charge entre les régimes de base et les complémentaires.

Ce n’est que pour la petite minorité des ménages sans couverture complémentaire que le

plafonnement du reste à charge modifie directement la donne.

- on ne règle pas le problème des dépassements. La mise en place éventuelle d’un « bouclier »

doit donc aller de pair avec un examen, par étapes, de ce problème. C’est en ce sens que le

HCAAM a souligné l’importance de traiter parallèlement le réaménagement éventuel des

conditions de prise en charge des dépenses reconnues et le cantonnement des dépassements

d’une part, et proposé de commencer par les dépassements d’honoraires dans les

établissements de santé d’autre part.

1) une meilleure protection pour certains ménages, notamment ceux de revenu modeste

a) Les ménages sans couverture complémentaire (ni CMUC).

a1) état des lieux.

Les assurés sans complémentaire sont certes peu nombreux (de l’ordre de 5 millions, soit

8,5% des assurés)

Pourcentage d’assurés n’ayant aucune couverture complémentaire selon l’âge et le statut ALD

Année 2004 < 2 ans de 2 à 15 de 16 à 39 de 40 à 64 de 65 à 79 80 ans et +

ALD

7,2%

10,2%

8,8%

12%

15,2%

non ALD

8,8%

5,9%

10,2%

6,4%

7,2%

12,5%

Source : IRDES, 2007, Enquête Santé Protection Sociale

Mais il s’agit souvent (enquête IRDES de 2004)

de ménages modestes [17,1% pour les ménages ayant moins de 550€/uc ; 19,4% pour

les chômeurs ; 18,6% pour les « autres inactifs » ; 15,4% pour les ouvriers non

qualifiés (contre 11,5% pour les ouvriers qualifiés)] pour qui un RAC élevé peut se

révéler excessif

de personnes très âgées (13,6% au dessus de 80 ans ; 8,1% en dessous de 80 ans)

de personnes exonérées (11,2% des ALD contre 8,1% des non ALD), donnée

cohérente avec l’âge

On ne sait pas à ce stade si ces ménages ont un RAC différent de la moyenne. On sait que le

RAC soins de ville ne varie guère avec le revenu

et que le RAC hospitalier diminue avec le

revenu. Par ailleurs, rien n’exclut que les « non couverts » aient un RAC différent de celui des

ménages de même revenu (il pourrait être plus élevé puisque leur état de santé est moins bon

que la moyenne ; mais on sait aussi que la renonciation aux soins est plus fréquente pour les

assurés sans couverture complémentaire)

Des changements sont intervenus entre 2000 et 2004. Le taux de personnes ALD sans complémentaire est ainsi

passé de 13,7% en 2000 à 11,2% en 2004, celui des non ALD a également diminué mais dans une moindre

proportion (de 9,5% en 2000 à 8,1% en 2004)

Le tableau suivant illustre le phénomène pour les ALD :

Evolution du pourcentage d’assurés ALD n’ayant aucune couverture complémentaire

ALD

de 2 à 15 ans de 16 à 39 de 40 à 64 de 65 à 79 80 ans et +

2004

7,2%

10,2%

8,8%

12%

15,2%

2002

8,4%

21%

9,4%

10,8%

19,1%

2000

16,7%

15,6%

10,9%

12,9%

23,1%

Source : IRDES, 2007, Enquête Santé Protection Sociale

L’enquête de l’IRDES fait apparaître un certain no mbre de réponses « non renseignées » mais ce pourcentage

marginal n’est pas de nature à modifier sensiblement les données présentées.

décile au RAC le plus élevé – le 2

ème

: 272€ ; décile au RAC le moins élevé – le 4

ème

: 215€

a2) Incidence d’un plafonnement du RAC

Pour ces assurés, le plafonnement du RAC – surtout si le plafond est modulé en fonction du

revenu – constituerait une vraie protection contre les RAC élevés et pourrait réduire la

renonciation aux soins.

Cette fonction de plafonnement ne serait pas négligeable. En effet, malgré la puissance de

notre système d’exonération, des RAC élevés ne sont pas exceptionnels.

- 15,9% des assurés en ALD et 8,8% des non ALD ont un RAC supérieur à 500€ en soins de

ville, soit 6 millions de personnes.

- quant aux RAC très élevés, ils se distribuent comme suit.

Montant des RAC très élevés en soins de ville

Effectifs totaux (ménages avec et sans

complémentaire)

ALD

Non ALD

Effectif d’un vingtile

435 000

2 715 000

Montant moyen du RAC du dernier vingtile

1 490€

943€

Effectif d’un centile

87 000

543 000

Montant moyen du RAC du 96

ème

centile

959€

680€

Montant moyen du RAC du 97

ème

centile

1 058€

746€

Montant moyen du RAC du 98

ème

centile

1 200€

838€

Montant moyen du RAC du 99

ème

centile

1 505€

992€

Montant moyen du RAC du dernier centile

2 737€

1 460€

Comme on le verra au chapitre IV, on trouve aussi des RAC élevés dans le champ des

dépenses hospitalières : environ 1,5 million de personnes protégées ont ainsi un RAC

supérieur à 500€.

Les assurés qui sont sans couverture complémentaire et qui ont des RAC élevés bénéficieront

donc du bouclier. Leur effectif est certes très faible ; mais pour eux, le progrès sera important.

Qu’en sera-t-il des autres assurés, ceux qui n’ont pas de RAC élevé ? Comme le plafonnement

du RAC est coûteux et qu’il faut gager la charge qu’il implique par une augmentation du taux

du ticket modérateur, leur RAC augmentera légèrement.Les effectifs concernés et le montant

de l’effort qui leur sera demandé (et qui, dans la plupart des scénarios analysés, ne devrait pas

dépasser quelques euros par mois ; exceptionnellement 30€) dépendront des choix des

paramètres financiers de la réforme.

b) les ménages avec une couverture complémentaire

Comme on l’a indiqué supra, le plafonnement du RAC n’aura – en règle générale – pas

d’incidence directe sur le niveau total de prise en charge de leurs dépenses par les régimes de

base et les couvertures complémentaires. Ce qui sera modifié c’est le partage de la charge

entre base et complémentaire.

Le bouclier améliorera toutefois le niveau de la prise en charge pour les assurés dont le

contrat de complémentaire couvre mal le forfait journalier pour des séjours de longue durée,

notamment en médecine, psychiatrie et soins de suite. C’est une situation qui n’est pas rare

- le nombre des « séjours » de longue durée – et leur cumul sur l’année – sont fréquents :

ainsi, sur les 15 millions de séjours hospitaliers d’au moins une journée, 12,5% ont une durée

supérieure à 10 jours.).

L’accumulation de forfaits journaliers mal couverts en complémentaire est ainsi à l’origine de

charges élevées sur les ménages, très fréquemment pour les assurés en ALD qui ne sont pas

exonérés du forfait.

c) le plafonnement du RAC, s’il est modulé en fonction du revenu, réduira l’écart qui sépare

aujourd’hui les ménages modestes de ceux qui bénéficient de la CMUC.

Les titulaires de la CMUC bénéficient d’une exonération totale du ticket modérateur (et des

participations forfaitaires récemment créées ou envisagées). Ceux des ménages dont les

revenus se situent légèrement au-dessus de ce niveau de ressources ne bénéficient d’aucune

atténuation de leurs tickets modérateurs ou participations forfaitaires. Ils peuvent simplement

bénéficier de l’ACS dont la mise en œuvre effective est au demeurant très lente. Un

plafonnement des RAC, s’il était modulé en fonction des revenus et incluait une première

tranche basse, contribuerait à lisser l’effet de seuil qui sépare actuellement les ménages

modestes des assurés à la CMUC.

d) la baisse des cotisations d’assurance complémentaire pour les assurés modestes

Si elle était retenue, la modulation du plafond de RAC avec le revenu devrait se traduire,

toutes choses égales par ailleurs, par une modération des cotisations pour les ménages les plus

modestes. L’effet possible dépendra bien évidemment du niveau du plafond et de l’intensité

de la modulation : un plafond bas et une forte modulation forment la combinaison la plus

favorable, au regard de cet objectif (la cotisation ne « pouvant » excéder le plafond majoré des

frais de gestion).

e) le cantonnement de la tarification des couvertures complémentaires en fonction de l’âge.

Le RAC augmente de façon sensible avec l’âge

Extraits de l’étude de la DREES, « Les contrats les plus souscrits auprès des organismes complémentaires santé

en 2005 », n°575, mai 2007 : Certains organismes fixent une durée maximale d’un an, ou plus généralement

inférieure à six mois (par exemple de 30 jours ou 90 jours). Pour les séjours en médecine, les mutuelles limitent

plus souvent la durée de prise en charge : 19 % des contrats individuels et 29 % des contrats collectifs couvrent

une durée inférieure à 180 jours, contre au plus 8 % pour les contrats des autres organismes complémentaires

quelle que soit leur nature. Les mutuelles sont encore plus nombreuses à restreindre la durée de prise en charge

des séjours en soins de suite et surto ut en psychiatrie. 8 % des contrats collectifs ne couvrent pas les séjours en

psychiatrie et 52 %

limitent la prise en charge entre 15 et 90 jours ; c’est respectivement le cas de 3 % et 42 %

des contrats individuels. En revanche, le forfait journalier est presque toujours pris en charge par les institutio ns

de prévoyance, quels que soient la durée et le type de séjour. 96 % des contrats individuels des sociétés

d’assurance remboursent le forfait journalier en médecine au-delà de 360 jours, alors que seuls 53 % de leurs

contrats collectifs et 58 % de leurs contrats individuels le garantissent pour une période aussi longue en

psychiatrie. En outre, certains organismes complémentaires ne remboursent pas la totalité du montant du forfait

journalier, fixé en 2005 à 14 € par jour en médecine et en soins de suite et de réadaptation, et à 10 € par jour en

psychiatrie. Tous organismes confondus, environ 5 % des contrats laissent à la charge de l’assuré un montant qui

varie entre 1 et 7 € en médecine et en soins de suite et de réadaptation, et entre 1 et 3 € pour la psychiatrie.

AGE

Reconnu

ville

Remboursé

v ille

RAC ville Rev enu/uc

1 à 4

489

324

165

1 163

5 à 9

388

275

114

1 131

10 à 14

321

233

1 192

15 à 19

456

361

1 255

20 à 24

389

281

108

1 189

25 à 29

621

478

143

1 365

30 à 34

635

484

150

1 334

35 à 39

593

420

173

1 284

40 à 44

725

546

179

1 349

45 à 49

862

663

199

1 441

50 à 54

995

763

232

1 560

55 à 59

1 301

1 014

288

1 531

60 à 65

1 541

1 218

323

1 526

65 à 69

1 610

1 293

317

1 329

70 à 74

2 088

1 729

358

1 246

75 à 79

2 405

1 995

410

1 195

80 et +

3 010

2 532

478

1 134

Il s’ensuit que, très naturellement, les OC ont tendance à tarifier leurs contrats en fonction de

l’âge. On considère généralement qu’un coefficient situé entre 1 et 2,5/3 est à ce titre logique

Comme les personnes âgées ne sont – a priori – pas protégées comme la majorité des salariés

actifs par des mécanismes de prévoyance collective dont le coût pour le salarié est fortement

abaissé par une contribution de l’employeur et par le bénéfice d’un statut social et fiscal très

favorable, le taux d’effort des retraités est élevé, en nette rupture avec la cotisation qu’ils

supportaient en entreprise.

Pour protéger les personnes âgées contre un niveau trop élevé de leurs cotisations ou primes,

on a mis en place deux dispositifs de portée et de nature très différente. La loi Evin garantit de

façon viagère aux salariés qui étaient couverts par un contrat de prévoyance collective la

continuité de leur protection et plafonne leur cotisation à 150% de celle appliquée dans leur

entreprise. L’ACS, aide attribuée aux personnes de revenus modestes (entre le plafond de la

CMUC et 120% de ce plafond) est d’un montant plus élevé pour les personnes âgées (400€

contre et pour les enfants).

Par ailleurs, des OC essayent de maintenir une « solidarité » entre actifs et retraités. Le

rapport du HCAAM a décrit ainsi la politique menée par PRO-BTP, celle adoptée en 2005

dans les industries gazières et électriques ou encore les conditions que devront respecter les

OC qui voudront bénéficier des aides des employeurs publics de fonctionnaires (notamment

celle de ne pas dépasser un rapport de 1 à 3 entre les assurés de 30/35 ans et leurs aînés).

Malgré ces efforts, la tendance à une forte modulation de la cotisation avec l’âge est bien

ancrée.

Dans le scénario étudié ici, le plafond étant le même quel que soit l’âge de l’assuré, le RAC

maximum des personnes âgées sera donc limité et leur cotisation devrait naturellement

enregistrer ce progrès.

* *

Sans être spectaculaires, les progrès liés au plafonnement – surtout s’il est modulé avec le

revenu – sont bien réels.

Ils entraînent en contrepartie une augmentation modeste du RAC de certains assurés sans

couverture complémentaire (très marginale pour les assurés de faible revenu en cas de

modulation du plafond).

2) le ciblage de la prise en charge à 100 % sur les seuls assurés qui supportent

effectivement des RAC élevés

Le système actuel des ALD est normalement conçu pour neutraliser les RAC des assurés

atteints d’« une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique

particulièrement coûteuse ». Et il y parvient de façon effective puisque grâce à l’exonération

qui y est attachée, le RAC des assurés reste modéré au regard de leurs dépenses (qui sont

prises en charge par la sécurité sociale, pour les soins de ville, à 92% contre 69% pour les

autres assurés)

Mais un dispositif de « bouclier » qui repose sur la mesure objective des coûts supportés par

l’assuré au cours d’une année, quelle qu’en soit l’origine, assurerait de façon à la fois plus

équitable et efficiente cette fonction que le système actuel qui juxtapose un régime très

favorable des ALD – même ceux dont les dépenses restant à leur charge sont modérées – et

un régime beaucoup moins généreux pour les autres assurés – même si leurs dépenses sont

élevées.

Ainsi on trouve de nombreux assurés non ALD qui ont un RAC élevé et de nombreux assurés

ALD qui ont un RAC faible.

Dans les personnes qui ont un RAC supérieur à 600€, on trouve un million d’assurés en ALD

(11,8% de l’effectif) mais aussi 3,3 millions d’assurés non ALD (6,1% de l’effectif).

Et dans les personnes qui ont un RAC inférieur à 100€, on trouve 25,8 millions d’assurés non

ALD (47,5% de l’effectif) mais aussi 3,4 millions d’assurés en ALD (39,3% de l’effectif).

Cette situation est doublement critiquable. Une exonération totale en ALD est parfois

excessive (le régime concerne un nombre significatif d’assurés dont les dépenses ne sont pas

telles qu’elles justifient une exonération aussi généreuse. Un RAC très élevé pour les assurés

non ALD est choquant.

Il serait plus logique que le reste à charge dépende du seul niveau des dépenses et non de la

qualification ALD/non ALD. Un plafonnement uniforme du RAC pour l’ensemble des

assurés est de nature à corriger ces défauts.

Lien entre le niveau des dépenses et le niveau du RAC

- pour les assurés non ALD, il y a un lien « par construction » entre les dépenses et le RAC :

plus les dépenses sont élevées, plus le RAC est fort

- pour les assurés ALD, le RAC varie en fonction de la dépense non exonérée et non de la

dépense totale. C’est pourquoi, dans les assurés qui ont un RAC très faible, on en trouve qui

ont de fortes dépenses (leurs soins sont exclusivement ou majoritairement en rapport avec la

maladie exonérante). D’autres qui ont des dépenses pourtant modérées ont un RAC

significatif (nombre de leurs soins sont sans rapport avec la maladie exonérante et supportent

le ticket modérateur de droit commun).

b) par ailleurs, le régime spécifique des ALD pèse de façon croissante sur les finances

publiques.

Selon la projection réalisée par la CNAMTS, la part des assurés sociaux en ALD passerait

d’ici 2015 de 13,8% de la population assurée à près de 19%.

Cette croissance provient du vieillissement de la population, de l’augmentation du taux de

prévalence des maladies exonérantes à tous âges et d’une détection plus précoce et

systématique des maladies exonérantes. L’évolution prévisible des dépenses d’ALD au titre

du diabète illustre la puissance de ce mouvement. Une croissance des effectifs de diabétiques

traités de 32% et une progression du taux de diabétiques « placés » en ALD de 15%

conduisent à une progression des effectifs ALD de 52%. Comme par ailleurs, la dépense

(soins de ville et dépenses en établissements de santé) par tête en euros constants

augmenterait de 41% sur la période, la dépense publique pour ces malades doublerait, passant

de 10 à 20Md€ d’ici 2015.

Pour l’ensemble de la population et sous la convention d’une stabilité du coût relatif des ALD

(hypothèse très prudente), la dépense totale en soins de ville s’accroîtrait alors de 15% et les

charges des régimes de base de 18%. Le taux de prise en charge moyen (ALD et non ALD)

passerait de 80 à 82,2%. Les assurés en ALD concentreraient 70% des remboursements (soins

de ville et hospitalisation) contre 60% actuellement.

Une telle évolution de la dépense publique est problématique.

Qu’il faille détecter les maladies de façon précoce et les traiter à un haut standard de qualité

est dans la vocation de l’assurance maladie. La progression des effectifs – à critères

d’admission en ALD inchangés – et celle des dépenses, liée à l’augmentation du coût unitaire

de traitement, sont donc largement fatales. Ces deux éléments expliquent plus de 80% de la

croissance globale des dépenses des ALD.

Mais faut-il assumer en sus une prise en charge dérogatoire (à 100%) des dépenses

concernées alors même que, par construction, le système des ALD qui repose sur des

définitions purement médicales et implique une exonération qui porte sur plusieurs années

n’est pas en mesure de faire correspondre précisément le remboursement à 100% aux seuls

cas où les assurés subissent des RAC d’un niveau particulièrement élevé ?

Il est donc envisageable de revoir le régime des ALD dans ses aspects discutables, ne serait-ce

que pour stabiliser à son niveau actuel le taux de prise en charge global des dépenses par

l’assurance maladie qui augmente spontanément avec la poussée des dépenses exonérées de

ces assurés.

c) sortir « par le haut » de la gestion de l’ordonnancier bi-zone.

L’effort – légitime – entrepris par les caisses pour faire respecter la règle selon laquelle les

soins sans rapport avec la maladie exonérante ne sont pas exonérérés - ne contribue qu’à la

marge à freiner la montée des dépenses en ALD. L’économie à en attendre avait été évaluée

en 2004 à 500M€ ; elle n’est que partiellement atteinte.

Au demeurant, la distinction, au sein des soins des assurés en ALD, entre ceux qui, « en

rapport » avec la maladie exonérante, sont totalement exonérés et ceux qui, « sans rapport »

avec cette maladie supportent le ticket modérateur de droit commun (en moyenne 31%) n’est

facile ni à définir ni à gérer.

Avec notamment le développement des polypathologies, on voit se développer des soins –

parfois coûteux - qui sans être directement « en rapport » avec la maladie exonérante lui sont

suffisamment connexes pour que la séparation soit incontestable. Ils peuvent entraîner des

RAC significatifs qu’un bouclier calé sur le niveau des dépenses et non sur leur nature

pourrait limiter. La gestion du bizone est par ailleurs une source de contentieux entre les

médecins et les caisses et d’incompréhension entre les médecins et leurs patients.

La séparation entre ces deux types de dépenses pourrait « tomber » avec l’institution du

bouclier de santé

d) Tant la HAS que le HCAAM s’étaient interrogés sur la possibilité de réduire le champ des

ALD

Il s’agirait de « déclasser » certaines d’entre elles pour leur totalité ou pour des séquences de

soins qui seraient caractérisées par de moindres dépenses.

La probabilité d’obtenir des résultats significatifs et durables semble faible. Les difficultés

techniques d’une justification « médicalement fondée » des déclassements (en l’absence en

particulier de toute définition dans les textes de ce qu’il faut entendre par « soins

particulièrement coûteux »), la vigilance des associations de malades (qui ne peuvent guère

cautionner une réduction de la liste ou la sortie des malades du bénéfice de l’exonération au-

delà d’un certain délai) et, in fine, le caractère très délicat politiquement pour les pouvoirs

publics de telles décisions, sont autant d’obstacles sur cette voie.

Il n’est d’ailleurs pas exclu qu’on augmente le champ des ALD (on rappelle à cet égard le

dossier des maladies rares où l’admission en ALD avait été évoquée et rejetée par la HAS).

On trouvera en annexe 3 le texte du rapport 2007 du HCAAM qui avait été établi en accord

avec la HAS.

e) Envisager de compenser en partie la progression des dépenses en ALD par une

augmentation du ticket modérateur aboutit à des déséquilibres importants.

Comme l’assiette du TM est limitée (toutes les dépenses « en rapport » des ALD en sont

soustraites)

et diminue avec la croissance des effectifs en ALD, l’augmentation du TM

nécessaire pour compenser en tout ou partie la forte progression des dépenses en ALD devrait

être massive, ramenant le taux de remboursement des assurés non ALD à des niveaux très bas

et renforçant de ce fait, par une sorte de cercle vicieux, l’attrait pour le système ALD.

* *

Une approche de l’effort maximal à demander aux assurés fondée sur le seul critère des

dépenses constatées est donc pertinente. Elle passe logiquement par la suppression du régime

des ALD et l’adoption d’un système unique de taux de ticket modérateur et de plafonnement

du RAC.

C’est cette option qui sous tend le projet étudié ci-dessous.

En 2004 la répartition des dépenses reconnues de soins de ville des ALD était : soins en rapport 75%, soins

sans rapport 25% (source : EPAS 2004). L’accroissement du TM des ALD ne porterait de fait que sur 25% de la

dépense reconnue.

3) un meilleur pilotage de l’évolution de la dépense des régimes de base.

La réforme envisagée ne saurait évidemment tenir lieu de solution miracle réglant de façon

structurelle les problèmes d’équilibre financier à moyen/long terme de l’assurance maladie.

Ceux-ci dépendent fondamentalement des politiques visant à améliorer l’efficience de notre

système de soins et la mise en place d’un « bouclier » ne saurait en dispenser.

Il reste que cette mise en place accompagnée d’une réforme en profondeur des conditions de

prise en charge des assurés en ALD est de nature à créer les conditions d’un meilleur pilotage

de l’évolution des dépenses de l’AMO.

Actuellement, comme on enregistre « passivement » la montée des dépenses exonérées, on ne

dispose comme instrument de maîtrise de la dépense publique que de la variation du taux de

ticket modérateur. Or, comme indiqué ci-dessus, le TM ne porte que sur 64% de la dépense

reconnue de soins de ville et ce pourcentage diminue tendanciellement avec la croissance des

dépenses sans ticket modérateur (notamment celles des assurés en ALD). L’augmentation du

taux de TM doit donc être forte pour contenir la croissance des dépenses en ALD.

En revanche, dans les schémas envisagés par la suite, on dispose de deux « manettes » (le

taux de TM et le plafond) qui portent, tous deux, sur la totalité de la dépense.

La gestion politique d’un cantonnement de la dépense publique – si elle était retenue de

préférence à une augmentation des recettes – est plus souple et plus facile.

- on peut indexer le plafond sur la dépense (à taux de TM stable)

- on peut si nécessaire augmenter le plafond : ainsi pour un ticket modérateur donné,

l’accroissement du plafond de 50€ procure une économie allant de 270 à 540 M€, selon le

niveau de plafond initial :

Modif.plaf. 450à500 500à550 550à600 600à650 650à700 700à750 750à800 800à850 850à900

Economie 540 M€ 540 485 435 395 355 320 295 270

4) la modulation du plafond

a) La modulation du plafond avec le revenu.

Dans un régime où la prise en compte du revenu dans l’octroi des prestations est tout à fait

marginale, l’introduction du critère « revenus » dans la prise en charge sera discutée.

On peut estimer que la modulation est pertinente en se référant au concept de taux d’effort

(qu’on utilise par exemple pour l’aide au logement), un même montant de RAC impliquant un

effort d’autant plus élevé que le revenu est faible. On peut au contraire juger que l’adoption de

règles de prise en charge indépendantes du revenu est la contrepartie de la proportionnalité

des cotisations.

L’approche – intermédiaire - envisagée ici ne fait intervenir le critère de revenu que de façon

accessoire : on module le seul plafond et non pas le taux de ticket modérateur. Pour la grande

majorité des assurés (entre 80 et 90% selon le montant du plafond retenu), on ne tiendra pas

compte de leurs ressources, critère qui n’interviendra que pour les seuls assurés atteignant le

plafond de RAC au cours d’une année déterminée.

Bien entendu l’incidence concrète du facteur revenu dépendra des paramètres qui définissent

le plafond : avec un plafond bas, le nombre d’assurés au plafond pour la détermination duquel

on tiendrait compte du revenu serait élevé ; avec un plafond élevé, la prise en compte du

critère revenu est de moindre ampleur. On peut noter que tant en Allemagne qu’en Belgique,

les dispositifs analogues concernent autour de 10% des assurés sociaux si bien que la prise en

compte des revenus y reste bien accessoire.

b) la « familialisation » du plafond si on ne retient pas sa modulation avec le revenu.

Dans l’hypothèse sur laquelle nous avons travaillé, le plafond est appliqué par personne

protégée.

Pour éviter que les familles nombreuses aient à supporter un effort maximal élevé, on pourrait

abaisser ce plafond en fonction du nombre des personnes protégées. Ainsi en retenant

l’échelle INSEE des unités de consommation, on aurait, pour une base 100 pour la personne

isolée, un plafond de 70 pour le second adulte et les enfants âgés ; de 30 pour les enfants plus

jeunes.

Mais on peut (comme en Belgique) retenir un plafond qui n’est pas modulé avec le nombre

d’adultes dans le ménage et qui ne prend que partiellement en compte la situation des enfants

Pour des raisons de pure commodité technique, on a, dans les simulations analysées au II,

considéré que le plafond serait applicable de façon uniforme à tous les membres du ménage.

c) les paramètres de la modulation du plafond

Si on adopte l’option d’une modulation, la définition de ses conditions de mise en œuvre pose

trois problèmes principaux :

c1) Le niveau du plafond

S’il est élevé,

- sa modulation est plus logique

- le nombre d’allocataires au plafond est modéré et l’incidence du critère revenu plus limitée

- le taux de ticket modérateur reste modéré

Dans l’hypothèse d’un plafond faible, on a les caractéristiques opposées.

c2) l’ampleur de la modulation

Si le plafond est strictement proportionnel au revenu, les ménages aisés ne bénéficieront

pratiquement jamais du plafond (on peut penser qu’ils n’en ont guère besoin).

On peut aussi adopter une modulation qui s’écarte de la proportionnalité, soit en retenant une

amplitude plus resserrée (on pourrait se référer à l’écart interdéciles, qui est actuellement

voisin de un à trois) soit en adoptant une amplitude plus que proportionnelle que le revenu.

En Allemagne c’est la règle de proportionnalité qui a été retenue, étant noté que ce dispositif

ne s’applique qu’à l’intérieur de l’assurance maladie obligatoire à laquelle ne sont pas soumis

les 10% de ménages ayant les revenus les plus élevés (assurances privées).

Indépendamment de la situation du ménage, un compteur séparé est tenu pour chaque enfant. Si l’enfant atteint

le plafond de ticket modérateur, il bénéficie seul du plafonnement, quels que soient les revenus du ménage dont

il fait partie. Les tickets modérateurs de l’enfant sont également comptés dans ceux de son ménage. S’il fait

partie d’un ménage dont les revenus correspondants faibles, conduisant à un plafond de 450€, ce sera ce plafond

de 450€ qui sera mis en œuvre pour l’ensemble du ménage

En Belgique, le plafond (par ménage) varie, d’ailleurs de façon non linéaire, de 450€ à 1800€

(1 à 4) quand le revenu passe de 15 144€ à 39 217€ (1 à 2,6). Il est plafonné à 1800€ au-delà

de 39 217€

si bien que les ménages ayant des revenus élevés sont également susceptibles

d’en bénéficier.

c3) le sort des allocataires de petit revenu

Actuellement, leurs intérêts sont pris en compte

- par la CMUC (exonération totale)

- et par l’ACS (aide pour l’acquisition d’une complémentaire santé). Ses bénéficiaires

supportent les TM et forfaits de droit commun mais reçoivent en théorie

une aide qui couvre

en gros la moitié d’une cotisation de complémentaire.

Faut-il maintenir ces systèmes en l’état ?

Ce problème est socialement et politiquement sensible. Il est étudié de façon spécifique dans

la deuxième partie -.

5) l’amélioration effective du suivi des malades chroniques.

Dans le scénario cible, on supprime l’exonération qui s’attache aux ALD. Faut-il aller plus

loin et supprimer le régime lui-même ?

Cela peut sembler paradoxal puisque l’une des ambitions de ce régime, fortement soulignée

dans la réforme de 2004, est de permettre un meilleur suivi des malades en cause. Ce suivi est

enclenché par l’admission au régime ALD, formalisé ensuite par un protocole tripartite de

soins, individualisé et régulièrement actualisé et surveillé par les médecins traitants (avec

rétribution de 40€/an et par assuré).

En fait, la description faite ci-dessus est largement théorique.

Il semble qu’on soit largement dans une procédure bureaucratique sans guère de plus value,

qui peut poser des problèmes de mise en oeuvre difficiles (rédaction du protocole par un

autre médecin que le médecin traitant par exemple) et dépasse de beaucoup par son champ (à

terme plus de 12 millions d’assurés) la population des malades chroniques (personnes

souffrant de diabète, d’asthme ,d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque…) pour

lesquels un authentique « contrat de soins » entre les malades et les médecins traitants ferait

sens et qui devraient être l’objet d’un suivi réel et non « de papier ».

Comme la réforme envisagée ne doit prendre effet qu’en 2010 (voir 3

ème

partie), la HAS, les

pouvoirs publics et l’UNCAM disposent de deux ans pour mettre au point une nouvelle

politique plus efficace et plus centrée passant ou non par la voie de protocoles individuels.

6) La simplification de la prise en charge

Dans le schéma cible,

- tous les assurés sont traités de façon uniforme

- toutes les prestations ou biens (soins de ville) supportent le même taux de TM

Les principales modifications porteraient alors sur :

voir la fiche « Belgique » en annexe 5

en fait l’ACS ne marche pas, en grande partie parce qu’il n’a pas été porté par les institutions sociales.

a) La suppression de l’ordonnancier bizone (voir ci-dessus).

b) L’uniformisation des taux de remboursement des médicaments

Les taux sont de 65% pour la majorité des médicaments prescrits

, 35% pour les médicaments

prescrits dans le cas de pathologies ne présentant pas un caractère général de gravité, 15% à

titre résiduel pour les veinotoniques et 100% pour un petit nombre de médicaments comme

les anticancéreux, les antirétroviraux ou les hormones de croissance.

Leur uniformisation serait logique puisque dans la majeure partie des cas la différenciation

des taux de prise en charge n’a pas d’influence réelle puisqu’elle est « neutralisée » par les

complémentaires. Mais on pourrait aussi souhaiter garder une pluralité de taux pour :

- conserver un lien avec l’évaluation du service médical rendu

- éviter de placer le décideur en matière de remboursement dans une position binaire

inconfortable (rembourser/ne pas rembourser)

- faciliter la gestion des médicaments à 100% très onéreux.

c) l’uniformisation des taux de prise en charge des recours aux médecins (hors parcours et

dans le parcours). Il est raisonnable d’attendre l’évaluation de la pertinence de la

différenciation des taux de TM dans ces recours pour décider si on la maintient

d) unification du forfait journalier

e) la suppression des taux de prise en charge à 100% pour des biens [autres que les

médicaments traités au b) ci-dessus] et prestations diverses (liste en annexe 2). On trouve,

pour tous, des raisons plus ou moins légitimes à ce régime favorable. Mais leur multiplication

est, toutes choses égales par ailleurs, coûteuse. A défaut de la suppression de ce régime qui est

logique, on devrait au moins procéder à leur évaluation d’une part, éviter le foisonnement de

telles prises en charge d’autre part.

f) La suppression des exonérations liées à la situation d’assurés (AT-MP, pensionnés

militaires…)

Dans une approche centrée sur la capacité financière des ménages et le niveau de leurs

dépenses, ces exonérations devraient disparaître, ce qui permettrait d’adopter des paramètres

de taux de TM et/ou de plafond légèrement moins rigoureux. Après évaluation, le maintien

éventuel de certaines d’entre elles ne bouleverserait pas l’économie de la réforme.

* *

Cet objectif de simplification n’est pas au cœur du schéma de bouclier qu’on pourrait mettre

en œuvre en gardant la différenciation actuelle des taux de ticket modérateur.

Dans les simulations qui suivent on a retenu l’option d’un taux unique pour tous les biens et

prestations (soins de ville) et la suppression de toutes les exonérations.

Les médicaments à 65% (vignette blanche) représentent environ les deux-tiers des unités vendues et les trois

quarts du marché (chiffre d’affaires ind ustriel au prix fabricant hors taxe)

II PORTEE ET IMPACT DE LA REFORME

Les résultats des principales simulations seront présentés en distinguant le scénario « cible »

(suppression des exonérations, taux de TM unique) et les scénarios dits « de repli ».

Seront ensuite fournis divers éléments d’appréciation concernant l’impact de la réforme

étudiée, en particulier ses conséquences éventuelles sur la consommation de soins et les

organismes d’assurance maladie complémentaire.

A) Les résultats des simulations

Tout mécanisme de plafonnement des RAC « coûte ». La limitation des RAC élevés implique

en effet une dépense supplémentaire qui doit être couverte par un relèvement corrélatif du

taux du ticket modérateur.

Cette exigence de neutralité s’impose d’autant plus que la situation financière des régimes de

base est fortement dégradée. C’est au vu de cette situation qu’on a d’ailleurs étudié des

hypothèses de mise en place de la réforme où on réaliserait des économies pour les régimes de

base.

La présente note explore – avec les données encore limitées dont on dispose – un schéma dit

« cible » : il combine la suppression de toutes les exonérations (notamment pour les assurés

en ALD), la détermination d’un plafond uniforme de RAC et la fixation d’un taux de TM

« d’équilibre » – applicable à tous – qui gage le coût du plafonnement.

Elle explore ensuite divers scénarios « de repli » dont la caractéristique est d’associer la mise

en place d’un plafonnement du RAC pour la totalité des assurés sociaux et le maintien de

règles spécifiques de participation, au bénéfice de la population actuellement en ALD.

1) Le schéma cible

Dans ce schéma, on supprime toutes les exonérations et on adopte un taux de ticket

modérateur unique.

On retient un plafond unique que les assurés soient – en termes de probabilité – au plafond sur

plusieurs années de suite (malades chroniques à fort RAC) ou ne saturent le plafond

qu’épisodiquement.

L’Allemagne a adopté un double plafond : 2% de manière générale et 1% pour les malades

atteints de dépendance, de handicap ou d’une pathologie chronique grave

. Un peu à l’image

des « 31

ème

et 32

ème

maladies » en France, seule une définition générale est donnée et aucune

liste énumérant des pathologies chroniques graves n’est établie. Le bénéfice de ce plafond

minoré ne vaut en principe que pour un an et s’applique à la totalité des soins. Cela conduit en

Ce dernier motif représente de très loin (plus de 80%) le principal motif d’admission au plafond minoré

pratique à une approche beaucoup plus restrictive que la notion d’ALD puisque l’on estime à

moins de 5% la fraction de la population allemande ainsi ciblée (soit près de 3 fois moins que

la part des assurés sociaux français en ALD).

La Belgique, de son côté, n’a pas opéré de différenciation du plafond : son système prévoit

toutefois la possibilité d’octroi, par décision du médecin conseil, d’un forfait de 253 €/an pour

certains malades qui ont, de façon durable, un RAC proche du plafond : ce dispositif ne

concerne chaque année qu’environ 1 % des assurés sociaux.

La transposition en France d’un schéma de différenciation des plafonds risquerait fort, compte

tenu de notre histoire et de la situation existant en matière d’ALD, de déboucher sur la

« résurrection » pure et simple des ALD qu’on se propose de remplacer en totalité par le

« bouclier » dans le schéma cible. C’est pourquoi nous ne l’avons pas retenue.

Et si un effort devait être envisagé pour certains malades chroniques, plusieurs actions, au

demeurant non exclusives, pourraient développées dans le cadre novateur que représente le

plan « qualité de vie des malades chroniques » lancé début 2007 : adaptation du périmètre

légal du remboursement par l’AMO afin de permettre le remboursement, notamment pour les

maladies rares, de biens et services nécessaires à une bonne prise en charge de la pathologie

(utilisation des possibilités offertes par l’article 56 de la LFSS pour 2007) ; développement de

modalités efficientes d’éducation thérapeutique ; expérimentations de démarches de type

« disease management », etc. Cette démarche nous semble beaucoup plus positive que

l’adoption d’un système – non maîtrisable de double plafond.

Sur ces bases nous avons étudié deux types de scénarios de plafond : le premier sans

modulation avec le revenu, le second avec modulation du plafond

a) un plafonnement en soins de ville, non modulé en fonction du revenu

a1) scénario à enveloppe financière constante

On définit dans ce but un jeu de « couples plafond/taux de TM » financièrement équilibrés

(c’est-à-dire à coût nul pour l’assurance maladie) : plus le plafond est bas, plus le taux de TM

doit être élevé.

Les principaux critères permettant aux pouvoirs publics de choisir entre ces couples

concernent

le niveau du plafond : en euros ou en % du revenu moyen (le revenu disponible moyen

des ménages en 2004 est de 30 000€ ; il est de 18 000€ par uc

le taux de TM d’équilibre associé au plafond retenu

le nombre de personnes susceptibles de bénéficier au cours de l’année du

plafonnement

l’ampleur du « transfert » entre ALD et non ALD, mécaniquement liée à l’unification

du système de prise en charge

le nombre des « gagnants » et « perdants » (en rappelant que cette expression est

largement artificielle pour les assurés ayant une couverture complémentaire)

et non le revenu fiscal de référence par part fiscale

les « gains » et « pertes » des assurés (classés en fonction de leur RAC actuel) – avec

la même réserve sémantique.

Actualisation des données

Les scénarios ont été établis à partir de l’Echantillon Permanent des Assurés Sociaux 2004

(échantillon au 1/600). Une comparaison avec des données issues de l’Echantillon Permanent

Inter-régimes des Bénéficiaires 2006 (échantillon au 1/97) conduit à des résultats tout à fait

comparables, compte tenu bien entendu du décalage dans le temps

Couples [TM, RAC] dans le cadre du scénario 1

[TM identique pour tous; plafonnement du RAC; coût global nul]

400

450

500

550

600

650

700

750

800

850

900

25% 26% 27% 28% 29% 30% 31% 32% 33% 34% 35% 36% 37% 38% 39%

Taux de ticket modérateur identique pour tous les assurés

montant du “transfert” moyen par ALD

(

€

/mois)

22,5

20,8

18,5

15,7

11,9

7,0

Lecture : Un ticket modérateur de 29% sur les soins de ville permet de plafonner le reste à charge à 600 euros

par an et par assuré. Le « transfert » des ALD vers les non ALD est alors de 15,7€ par mois en moyenne par

assuré ALD.

Le tableau ci-dessous donne quelques éléments complémentaires :

% des individus au plafond % des gagnants Perte/gain vingtiles extrèmes (€)

TM Plafond

(en €) Pop.tot. ALD nonALD ALD non ALD

ALD

non ALD

39,0% 404 25,5% 77,2% 17,3% 22,1% 25,6% -237 1086 -19 539

38,0% 414 24,3% 75,9% 16,0% 21,8% 29,5% -240 1076 -19 529

37,0% 426 23,0% 74,5% 14,8% 21,4% 34,7% -244 1064 -19 517

36,0% 439 21,7% 72,6% 13,5% 21,1% 40,9% -248 1051 -19 504

35,0% 453 20,3% 70,8% 12,2% 20,9% 48,7% -251 1037 -19 490

34,0% 469 19,0% 68,8% 11,0% 20,8% 57,5% -255 1021 -19 475

33,0% 488 17,5% 66,4% 9,6% 20,6% 64,2% -259 1002 -19 456

32,0% 509 16,0% 63,4% 8,4% 20,4% 69,8% -264 981 -20 435

31,0% 535 14,4% 59,9% 7,1% 20,3% 74,7% -270 955 -20 411

30,0% 565 12,9% 56,0% 6,0% 20,2% 79,5% -276 925 -20 386

29,0% 601 11,3% 51,7% 4,9% 20,1% 83,9% -283 889 -20 362

28,0% 647 9,6% 46,7% 3,7% 19,7% 84,9% -292 843 -20 341

27,0% 705 8,1% 41,5% 2,7% 19,3% 85,7% -303 787 -20 325

26,0% 781 6,5% 35,4% 1,9% 19,2% 86,5% -314 718 -20 314

25,0% 888 4,9% 28,1% 1,2% 19,2% 87,2% -329 637 -20 310

39,4% 400 26,0% 77,8% 17,7% 22,3% 24,4% -236 1090 -19 543

32,4% 500 16,6% 64,7% 8,9% 20,5% 67,7% -262 990 -20 444

29,0% 600 11,4% 51,7% 4,9% 20,1% 83,9% -283 890 -20 363

27,1% 700 8,2% 41,9% 2,8% 19,3% 85,6% -302 791 -20 325

25,8% 800 6,2% 33,9% 1,7% 19,2% 86,6% -317 702 -20 313

24,9% 900 4,8% 27,5% 1,1% 19,2% 87,3% -331 629 -20 310

Lecture de la 1

ère

ligne : pour le couple [TM=39%, plafond=404€] 25,5% de la population totale atteint le

plafond (respectivement 77,2% d’ALD et 17,3% de non ALD). Les gagnants (pour qui le RAC est plus faible

dans le nouveau système qu’il ne l’est dans le système actuel) sont 22,1% chez les ALD et 25,6% chez les non

ALD. Un individu du 1

vingtile ALD (5% des RAC avant plafonnement les plus faibles) perd 237€/an en

moyenne dans le nouveau système, un individu du dernier vingtile ALD (5% des RAC avant plafonnement les

plus élevés) gagne 1086€ par an avec le nouveau système qui plafonne le reste à charge à 404€ par an. Pour les

non ALD ces chiffres sont respectivement une perte de 19€ et un gain de 539€.

Commentaires :

- le nombre des personnes susceptibles au cours d’une année de bénéficier du plafonnement

diminue avec l’élévation du plafond (de 26% pour un plafond de 400€ à 4,8% pour un

plafond de 900€)

- les « gagnants » se retrouvent chez les non ALD mais aussi chez les ALD où l’on trouve les

« gains » les plus importants compte tenu de la concentration des dépenses de soins et du

poids que peuvent représenter pour un assuré en ALD les dépenses « sans rapport » avec la

maladie exonérante et qui supportent alors le ticket modérateur de droit commun.

- la pression sur les ALD (mesurée en % de gagnants, en pertes extrêmes et en « transfert » au

sein de l’enveloppe de soins de ville) croît avec le plafond.

- les gains et pertes doivent être interprétés avec prudence : ils n’ont de sens direct que pour

les assurés sans couverture complémentaire ; pour les autres, il s’agit d’un partage différent

entre base et complémentaire. Ils sont calculés ici avant éventuelles modulation du plafond

avec le revenu et familialisation du plafond.

Gains, pertes et répartition AMO / AMC

Dès qu’une personne est « au plafond », c’est-à-dire dès que son reste à charge atteint le

plafond, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire est totale.

Un « gain » de reste à charge d’un individu qui atteint le plafond signifie que cet individu

paierait moins de ticket modérateur dans le nouveau système (avec plafond) que dans le

système actuel. Un tel gain correspond-il à un transfert de charge de l’AMC vers l’AMO ? En

fait, tout dépend de la situation de l’assuré en termes de protection complémentaire. Si un

assuré « gagnant » possède une protection sociale complémentaire, le gain se fera

effectivement au profit des complémentaires. Pour un assuré qui ne possède pas de

complémentaire, le « gain » sera une économie directe pour cet assuré et non une minoration

de charge pour les complémentaires. Un raisonnement similaire peut être fait pour les

« pertes » d’un individu qui aurait un plus gros reste à charge dans le nouveau système.

Un bilan « à coût nul » pour l’assurance maladie (lorsque les « gains » des uns compensent

globalement les « pertes » des autres) aura des conséquences sur les complémentaires qui vont

dépendre de la situation des assurés en termes de protection complémentaire. Si celui qui

« gagne » a une complémentaire et celui qui « perd » n’en a pas, le bilan est favorable pour les

complémentaires. Au contraire si celui qui « gagne » n’a pas de complémentaire et celui qui

« perd » en a une, le bilan est défavorable pour les complémentaires. La situation n’est un

bilan nul pour les complémentaires que si les gains et les pertes se font entre des individus

bénéficiant tous d’une complémentaire.

- Il ne s’agit ici que des soins de ville ; il faudra le moment venu tenir compte des dépenses en

établissements de santé.

* *

Pour illustrer l’incidence de la réforme, on a choisi un plafond de 450€

% des individus au plafond % des gagnants Gain/perte vingtiles extrèmes (€)

TM Plafond

(en €) Pop.tot. ALD nonALD ALD non ALD

ALD

non ALD

35,0% 450 20,5% 71,0% 12,4% 21,1% 48,8% -250 1040 -19 490

Comme on le voit,

- le nombre de personnes au plafond reste modéré (plus élevé cependant qu’en Belgique ou en

Allemagne).

- le « transfert apparent » au détriment des ALD correspond à une moyenne par assuré de

11,9€ par mois et reste tolérable pour les assurés les plus « touchés » – 21€/mois.

- le taux de TM est proche du taux actuel de 31% qui s’applique aux assurés non ALD et aux

dépenses « sans rapport » des assurés en ALD.

Bien entendu, il convient

•

d’actualiser le chiffrage ci-dessus pour tenir compte de l’évolution intervenue depuis

2004 : progression de la dépense en soins de ville de 10% ; institution de

participations (l’euro en 2005 ; les « franchises » dont la création pour 2008 a été

annoncée par le Gouvernement, soit un total de l’ordre de 1,4Md€). Dans ces

conditions le plafond passe de 450€ à 540€.

•

de tenir compte du RAC hospitalier dont la réforme est étudiée ci-dessous au IV.

Avec l’hypothèse retenue d’un plafond de 260€, le plafond cumulé (ville/hôpital) est de 800€.

Comment apprécier ce niveau ? Pour une personne seule, ce plafond représente 4,7% du

revenu disponible moyen. Pour un ménage moyen de 2,42 personnes et un revenu de

30 450€, le plafond représente 6,3% du revenu pour les ménages dont tous les membres

seraient au plafond la même année, probabilité qui diminue très fortement avec le nombre des

personnes dans le ménage. Rappelons que le taux d’effort moyen (RAC moyen/revenu

moyen) est de 2%. Il y a donc un rapport réaliste entre le taux plafond et le taux moyen.

a2) même scénario mais avec des économies pour l’assurance maladie

Le tableau ci-dessous situe, pour un plafond initial donné (soins de ville ; données 2004),

l’économie que procurerait une augmentation du taux de TM sans que celui-ci dépasse 50%.

plafond

TM initial coût nul

pour l’assurance

maladie

Taux pour une

économie de

1Md€

Taux pour une

économie de

2Md€

Taux pour une

économie de

3Md€

Economie pour

un TM de 50%

(Md€)

400

39,4%

46,5%

1,44

450

35,2%

40,7%

47,2%

2,4

500

32,4%

37,1%

42,3%

48,2%

3,28

600

29,0%

32,7%

36,6%

41,0%

4,78

700

27,1%

30,2%

33,5%

37,1%

6,07

800

25,8%

28,6%

31,5%

34,6%

7,16

900

24,9%

27,5%

30,2%

33,0%

8,08

Lecture de la 1

ère

ligne : pour un plafond de 400€ par an et par assuré, le taux de ticket modérateur qui, à coût

nul pour l’assurance maladie, équilibre le système est 39,4%. Si l’on veut engendrer une économie de 1Md€,

toujours pour un plafond de 400€, il faut fixer le TM à 46,5%. Si l’on fait passer le TM à 50%, l’économie

générée est 1,44Md€.

Commentaires :

- la recherche de fortes économies conduirait soit à augmenter rapidement le taux de ticket

modérateur soit, à taux de TM donné, augmenter le plafond ; mais on bute sur le fait qu’un

plafond trop élevé décrédibilise le bouclier.

- c’est dire que le cantonnement de la dépense par le pilotage des paramètres du bouclier a des

limites fortes et que les voies durables de l’équilibre sont la maîtrise de la dépense et

l’ajustement des recettes.

b) Bouclier en soins de ville, modulé en fonction du revenu.

Les données disponibles : l’échantillon EPAS apparié

Il n’existe qu’une seule source de données associant les prestations de l’assurance maladie et

le revenu des ménages. Cette source provient de l’appariement de l’EPAS (échantillon

permanent des assurés sociaux) géré par la CNAMTS et de l’enquête SPS (santé protection

sociale) réalisée par l’IRDES. La dernière année disponible est l’année 2004.

Les revenus collectés dans l’enquête SPS sont de nature déclarative et les personnes

enquêtées sont interrogées sur leur lieu de domicile. L’analyse comparative de l’EPAS à partir

duquel nous avons élaboré les scénarios sans modulation et de l’EPAS apparié, montre une

différence sensible dans la structure des deux échantillons en termes d’ALD / non ALD. Ainsi

dans l’EPAS 2004, il y a 13,8% d’assurés ALD alors que dans l’EPAS apparié, ce

pourcentage est de 10,3%. Un certain nombre d’assurés ALD, notamment ceux qui sont en

institution ou hospitalisés au moment de l’enquête SPS, ne sont pas de facto inclus dans

l’échantillon apparié.

Il faut donc considérer avec prudence les résultats obtenus.

Le RAC (ticket modérateur) est indépendant du revenu contrairement aux dépassements.

RAC ville dépass. Ville Revenu/uc

Non ALD

198

144

1 314

ALD

276

211

1 280

Pop.Totale

206

151

1 310

Classement de la population par décile de Revenu

décile n°1

210

420

décile n°2

230

105

700

décile n°3

220

109

843

décile n°4

198

108

972

décile n°5

203

134

1 086

décile n°6

196

142

1 219

décile n°7

204

168

1 377

décile n°8

194

169

1 572

décile n°9

196

221

1 890

décile n°10

209

271

3 017

La définition d’un scénario modulé pose deux questions principales :

- faut-il retenir un plafond exprimé en % du revenu (c’est la formule utilisée en Allemagne

avec un taux uniforme de 2%) ou un nombre limité de plafonds entre lesquels on classe les

assurés

- dans l’hypothèse de plafonds en valeur, comment les échelonner ?

Il existe ainsi une grande variété de modèles possibles et, à titre illustratif, nous avons retenu

un scénario avec quatre plafonds. Les assurés – hors CMUC – classés à partir de leur revenu

par unité de consommation, sont ainsi répartis :

de CMUC à CMUC+30%

10,3%

de CMUC+30% à SMIC

35,3%

de SMIC à 1,5 SMIC

33,7%

> 1,5 SMIC

20,7%

Dans les exemples qui suivent, on retient un taux d’équilibre du TM de 35% qui est associé à

un plafond moyen de 450€ (valeur 2004). On peut, sur cette base, choisir une amplitude plus

ou moins grande dans l’échelonnement du plafond :

TM = 35%

RAC ALD

RAC non ALD

Cas 1

Plafond ancien nouveau Nouveau -

ancien

ancien nouveau Nouveau -

ancien

CMUC ; CMU C+30%

200

220

195

-26

217

119

-98

CMUC+30% ; SMIC

400

266

359

204

173

-31

SMIC ; 1,5 SMIC

500

285

443

158

189

180

-9

plus de 1,5 SMIC

700

295

575

280

193

203

Moyenne

272

406

134

198

176

-22

RAC ALD

RAC non ALD

Cas 2

Plafond ancien nouveau Nouveau -

ancien

ancien nouveau Nouveau -

ancien

CMUC ; CMU C+30%

150

220

147

-74

217

-119

CMUC+30% ; SMIC

350

266

319

204

163

-41

SMIC ; 1,5 SMIC

550

285

477

193

189

185

-4

plus de 1,5 SMIC

950

295

686

391

193

213

Moyenne

272

417

146

198

174

-24

RAC ALD

RAC non ALD

Cas 3

Plafond ancien nouveau Nouveau -

ancien

ancien nouveau Nouveau -

ancien

CMUC ; CMU C+30%

100

220

-122

217

-144

CMUC+30% ; SMIC

300

266

278

204

152

-52

SMIC ; 1,5 SMIC

650

285

538

254

189

192

plus de 1,5 SMIC

1300 295

784

489

193

219

Moyenne

272

434

163

198

172

-27

Lecture : Dans le cas 1, les personnes en ALD situés entre CMUC et CMUC + 30% avaient un RAC moyen de

220€ par an avant la mise en place du plafonnement. Dans le nouveau système ce RAC moyen passe à 195€. Le

nouveau système se traduit par une diminution du RAC moyen de 26€ par an pour cette catégorie d’assurés

ALD. Pour les non ALD, le passage de l’ancien système (RAC moyen = 217€ par an) au nouveau système (RAC

moyen = 119€ par an) se traduit par une baisse du RAC moyen de 98€ par an.

Dans le cas 1, on un écart de plafonds de 3,5 [de 200€ à 700€] pour un écart de revenu par

unité de consommation de 1 à 3 entre le plafond CMUC (576€/mois en 2004) et 1,5 SMIC

(1730€/mois, pour une personne seule). L’écart des plafonds est de 6,3 dans le cas 2 et de 13

dans le cas 3.

L’étagement des taux d’effort varie sensiblement. Ainsi pour une personne seule :

- entre CMUC et CMUC+30%, le taux d’effort varie de 2,9 à 1,44% entre les cas 1 et 3 pour

le plancher ; de 2,22 à 1,11% pour le plafond de la tranche

- entre CMUC+30% et SMIC, le taux d’effort varie de 2,22 à 1,11% entre les cas 1 et 3 pour

le plancher ; de 2,88 à 2,16% pour le plafond de la tranche

- entre SMIC et 1,5 SMIC, le taux d’effort varie de 2,88 à 2,16% entre les cas 1 et 3 pour le

plancher ; de 2,41 à 3,13% pour le plafond de la tranche

- au-delà de 1,5 SMIC, le taux d’effort est inférieur ou égal à 3,37 et 6,26%.

Dans ce scénario, le plafond augmente de 1 à 6,33 quand le revenu augmente lui de 1 à 3. On

peut bien entendu choisir de moduler différemment le plafond.

Le scénario met en évidence le fait que, fort logiquement, la modulation du plafond supprime

toute « perte » chez les ALD dont les niveaux de revenus sont les plus faibles (1ère tranche )

et les réduit très sensiblement au niveau immédiatement supérieur cependant que,

corrélativement, des « gains » significatifs apparaissent pour les non ALD situés dans les

deux premières tranches .

2) Scénario “de repli” : différenciation des taux de TM entre ALD et non ALD

Le scénario cible implique, on l’a vu, une pression financière sur les assurés en ALD.

L’ampleur de cette pression dépend du couple plafond/TM : plus le plafond est haut, plus la

pression est forte. Cette pression est, comme on l’a vu, largement neutralisée par les

couvertures complémentaires. Pour autant, on peut concevoir que le passage à la nouvelle

règle du jeu soit jugé comme remettant en cause trop d’habitudes ou de situations acquises et

perçu comme pénalisant pour les assurés âgés et malades .

Par ailleurs, comme on l’a indiqué plus haut, on ne saurait supprimer le volet de

protocolisation des ALD si on n’a pas développé d’ici la mise en place du bouclier une

approche plus positive et réaliste du suivi des malades chroniques.

On ne peut donc exclure qu’il faille garder un régime ALD spécifique et plus favorable que

dans le scénario cible.

Aussi a-t-on analysé un scénario de repli dans lequel on garde un régime spécifique des ALD

avec un meilleur taux de prise en charge.

Dans ce scénario

- on mettrait en place un ticket modérateur de taux faible sur la partie des soins de ville

actuellement exonérée pour les assurés en ALD. On renonce ainsi à l’unification du taux de

TM (et on garde le système, pourtant discutable, de l’ordonnancier bizone).

- on plafonne le RAC de façon uniforme pour tous les assurés (ALD et non ALD).

Il y alors deux systèmes de TM : un taux bas pour les soins « en rapport » des assurés en ALD

(assiette de 22,5Md€) et un taux plus élevé pour les autres dépenses (celles « sans rapport »

des assurés ALD – 7Md€ – et celles des assurés non ALD – 30Md€).

A chaque niveau de plafond vont donc correspondre un taux de TM des ALD pour les

dépenses en rapport et un taux de TM des autres dépenses (qui sera toujours plus élevé que

dans le scénario cible).

Le tableau ci-après donne les caractéristiques de ce scénario pour quelques hypothèses de

plafond et quelques niveaux de ticket modérateur sur les ALD.

Plafond TM

sans

rapport

TM en

rapport

nonALD

plafond

ALD au

plafond

ALD

gagnants

Gains

(en €)

Pertes

(en €)

Taux

cible

«Transfert»

(€/mois)

400€

44,8%

43,2%

3,5%

21,1%

20,1%

41,6%

48,9%

21,6%

70/1090

10 / 140

10 / 170

39,4%

2€

450€

41,2%

39,8%

39,0%

2,5%

15,9%

15,2%

14,7%

32,9%

37,8%

41,5%

18,5%

20/1040

50 / 130

60 / 140

60 / 190

35,2%

2,3€

3,4€

500€

38,9%

37,2%

36,4%

12,4%

11,5%

11,1%

25,4%

31,6%

35,3%

15,9%

80/890

30/115

30/140

30/200

32,4%

3€

4,4€

600€

36,2%

34,0%

33,2%

1,35%

7,7%

6,8%

6,5%

16,9%

22,5%

25,8%

11,8%

160/890

15 / 100

10 / 170

10 / 210

29,0%

4,5€

6,2€

Lecture de la 1

ère

ligne : Dans le cas d’un plafond de 400€ par an, le scénario à coût nul (« transfert » = 0€)

conduit à fixer un TM de 3,5% pour les ALD (soins en rapport avec l’exonération) et de 44,8% pour les soins

des non-ALD et les soins sans rapport des ALD. 41,6% des ALD atteignent le plafond de 400€ et pour 21,6% le

nouveau système conduit à un RAC moyen inférieur à l’ancien système. Les « gains » s’échelonnent de 70€/an à

1 090€/an et les « pertes » vont de 10€/an à 140€/an. On rappelle que le scénario cible pour un plafond de 400€

conduisait à un taux unique de ticket modérateur de 39,4%.

Cette approche appelle trois commentaires :

- dans les lignes « transfert = 0 », on a d’une part le taux de TM applicable aux dépenses en

rapport avec la maladie exonérante (1,35 à 3,5% en fonction du plafond retenu) et d’autre part

le taux de TM des autres dépenses (de 36,2% à 44,8%).

- dans ce scénario qui consolide très largement l’avantage des ALD, on est conduit à adopter

pour les autres dépenses de soins de ville un taux de TM nettement plus élevé que dans le

schéma cible. On s’éloigne ce faisant de la logique qui inspire le schéma cible.

- en augmentant le taux de TM des dépenses « en rapport » des ALD, on peut adopter un taux

de TM pour les autres dépenses moins élevé. Ainsi pour un plafond de 450€ l’adoption de

taux de TM/ALD de 5 et 7 % ramène le taux de droit commun de 41,2% à respectivement

39,8% et 39%. On voit alors apparaître (lignes 2 et 3 du tableau ci-dessus) un « transfert »

ALD/non ALD ; ce « transfert » reste mesuré : 2,3€/3,4€ par mois et par ALD.

On peut bien entendu « pousser » le taux de TM spécifique aux dépenses « en rapport » des

assurés en ALD. On se rapprocherait ainsi du scénario cible.

3) l’articulation du « bouclier » avec les participations forfaitaires

Comme les simulations commentées ci-dessus portent sur les dépenses de 2004, on n’a pris en

compte dans le plafonnement des RAC ni la participation forfaitaire de 1€ par consultation ni

les participations (0,5€ par boîte de médicament, 0,5€ par acte paramédical, 2€ par transport

sanitaire) récemment annoncées pour 2008, puisque ces mesures sont postérieures à 2004.

Leur montant total est d’environ 1,4Md€.

L’incidence de ces participations n’est pas négligeable : le RAC moyen des ALD croîtrait de

20% et celui des non ALD de 10%. Le tableau ci-dessous montre les effets de ces

participations en fonction des déciles croissants de RAC.

Distribution des RAC soins de ville, avec et sans les participations forfaitaires

Déciles

Population

totale sans

Population

totale avec

Population

ALD

sans PF

Population

ALD

avec PF

Population

non ALD

sans PF

Population

non ALD

avec PF

133

105

122

180

126

144

176

239

120

131

171

195

247

312

161

177

236

266

336

405

221

242

334

375

464

538

312

344

520

578

686

765

485

534

>520

>578

>686

>765

>485

>534

Moyenne

217

242

301

363

201

220

Dernier vingtile 717

786

939

1023

672

735

Dernier centile 1236

1319

1888

1977

1134

1213

Source : EPIB 2006

Remarques : les données portent sur les consommants hors bénéficiaires de la CMUC. Il y a environ 10% de

non consommants. Les valeurs indiquées pour les déciles sont les bornes des classes et non les valeurs moyennes

des déciles.

La définition d’un bouclier impose de statuer sur le rapport entre ces participations et le

bouclier.

- option 1 : ces participations ne seraient pas comptabilisées dans les plafonds de RAC et

seraient donc supportées par les assurés sociaux en sus. On aurait alors un système de trois

plafonds en soins de ville (bouclier principal, deux plafonds de 50€).

L’hypothèse de non comptabilisation de ces participations dans les plafonds de RAC peut

sembler logique s’agissant du forfait 1€ par consultation puisque la prise en charge par

l’assurance-maladie complémentaire de cette participation forfaitaire est impossible dans le

cadre d’un « contrat responsable ». On conçoit mal en effet que ce qui n’est normalement pas

assurable par la complémentaire puisse être pris en charge indirectement par l’AMO pour

ceux des assurés qui bénéficient du « bouclier »

La question est plus ouverte pour les participations forfaitaires annoncées. Si, comme cela a

été le cas pour le 1€ institué en 2005, ces participations ne peuvent pas être prises en charge

dans le cadre d’un « contrat responsable » (et donc être réassurables à des conditions

normales par les complémentaires), il n’y a pas de raison qu’elles soient en quelque sorte

réassurables par la collectivité (AMO) à travers le bouclier. Un tel choix permettrait par

ailleurs l’adoption de paramètres du bouclier (plafond et taux de ticket modérateur) en

apparence moins rigoureux.

Il va de soi que les majorations de TM sanctionnant un comportement ne sauraient être prises en compte dans

le « bouclier »: il faudrait par exemple ne décompter dans la dépense que le TM de 30% sur les Cs hors parcours

(et non le taux réel de TM qui est de 50%) pour éviter qu’un assuré qui fait du « ho rs parcours » atteigne plus

vite so n plafond.

- option2, ces participations ou « franchises » seraient intégrées dans le bouclier (c’est cette

approche que nous avons retenue pour passer du plafond 2004 à son homologue de 2008).

Cette option présenterait un double avantage.

Celui de la logique tout d’abord. Si l’on peut aisément expliquer que les dépassements

tarifaires, qui sont hors du périmètre de l’AMO, ne sauraient être pris en charge par celle-ci

dans le cadre du « bouclier », on ne saurait, sauf à affaiblir considérablement la crédibilité

même du « bouclier » considérer que les participations forfaitaires ou franchises échappent à

ce bouclier et que leur montant ne doit pas s’additionner aux tickets modérateurs ou autres

forfaits pour apprécier le franchissement ou non du plafond de RAC ouvrant droit à

l’exonération.

Celui de la simplicité : les participations ou franchises se voient assigner aujourd’hui des

règles spécifiques de plafonnement. Il serait plus simple et lisible d’incorporer tous les co-

paiements quelle qu’en soit la nature, dans un plafonnement unique plutôt que de juxtaposer

des règles spécifiques de plafonnement, les unes pour les participations forfaitaires, les autres

pour les tickets modérateurs via le « bouclier ».

B) autres impacts de la réforme

Seront successivement examinés les effets possibles de la mise en place d’un plafonnement

sur la consommation de soins, ses incidences sur l’assurance maladie complémentaire ainsi

que certains problèmes connexes.

1) Effets sur la consommation

Le sentiment de gratuité, une fois atteint le plafond, peut-il provoquer un surcroît de

consommation ? Objectivement, la « gratuité » existe déjà pour la grande majorité des assurés

avec leur couverture complémentaire adossée au tiers payant ainsi que pour les assurés en

ALD pour les dépenses en rapport avec leur pathologie. On ne saurait toutefois exclure

qu’une partie des assurés ait une perception différente : en visualisant qu’on est arrivé « en

terre promise » avec gratuité totale, ils auraient une tentation de consommer plus.

On pourrait aussi enregistrer quelques consommations supplémentaires pour les assurés non

couverts en complémentaire mais il n’est pas sûr qu’en l’espèce il faille le regretter compte

tenu des analyses sur le renoncement aux soins des personnes sans complémentaire.

Le risque semble en pratique globalement faible d’autant qu’il ne faut pas oublier que la

gratuité à l’intérieur du bouclier n’équivaut nullement à une « vraie » gratuité pour l’assuré

qui continuerait à supporter le cas échéant les participations forfaitaires et à coup sûr le hors

périmètre AMO (dépassements d’honoraires, écarts entre les prix pratiqués et les tarifs de

référence pour les dispositifs médicaux, voire les médicaments, etc.)

Il est intéressant à cet égard de relever que les gestionnaires belges et n’ont pas constaté de

phénomène d’augmentation de la consommation depuis la mise en place en 2002 du

« maximum à facturer ». Il en est de même en Allemagne.

Le risque d’optimisation de calendrier de consommation (on arbitre pour consommer en fin

d’année pour « saturer » le plafond semble faible ; il n’existerait d’ailleurs – à comportement

d’optimisation constant – que pour la première année.

2) Incidences sur les complémentaires

a) L’existence d’un plafond qui définit le risque maximal de l’assuré peut-il entraîner une

désaffiliation massive ?

A priori on ne ferait, en adoptant le plafonnement du RAC, que rendre visible une situation

largement existante (celle d’une faible probabilité d’un RAC élevé compte tenu de la

puissance des motifs d’exonération, ALD et ex-K50). Cette meilleure visibilité peut-elle

néanmoins changer radicalement la perception de la couverture complémentaire ? Est-elle en

particulier susceptible d’entrainer la désaffiliation, notamment des assurés dont l’état de santé

est le meilleur ce qui, par un phénomène de sélection adverse, pourrait conduire les seuls

« mauvais risques » à s’assurer ?

On ne peut naturellement pas apporter de réponses a priori à ce type de questions. Trois

considérations sont cependant de nature à cantonner, sinon supprimer, l’ampleur d’une

désaffiliation :

- l’adhésion à une couverture complémentaire est motivée par des enjeux qui vont bien au-

delà de la prise en charge du ticket modérateur à l’intérieur des tarifs de responsabilité de

l’AMO qui est le seul objet du « bouclier sanitaire » : la meilleure couverture des soins

dentaires, de l’optique, de certains dépassements, l’existence de prestations de prévoyance, en

particulier dans les contrats collectifs, constituent des éléments souvent déterminants qui ne

sont pas susceptibles d’être remis en cause par la mise en place d’un plafonnement des RAC,

- les risques éventuels de désaffiliation seraient d’autant plus réduits que le – ou les plafonds –

retenus seraient d’un niveau élevé, faisant véritablement du bouclier un dispositif d’exception

qui ne couvrirait chaque année qu’une faible proportion des assurés (ce qui est le cas en

Belgique et en Allemagne)

- s’agissant des personnes atteintes de maladies lourdes, le plafonnement des RAC

constituerait en pratique une forme de garantie pour l’assureur complémentaire (mécanisme

de type stop loss) puisqu’il connaitrait par avance le risque maximal susceptible de s’attacher

à ce type d’assuré.

Il convient également de noter que les risques mentionnés peuvent être d’une importance

variable selon les familles d’assureurs complémentaires et être davantage sensibles pour les

mutuelles moins engagées dans la prévoyance et la couverture de prestations extérieures au

périmètre de l’AMO.

b) Quelles conséquences pour les complémentaires en cas de modulation du plafond avec le

revenu ?

En toute logique, la modulation du plafond du RAC en fonction des revenus devrait conduire,

toutes choses égales par ailleurs, les assureurs complémentaires à ajuster leur propre

tarification (puisque le risque maximal auquel ils sont exposés serait lié aux ressources de

leurs adhérents) et donc à moduler les primes en fonction du revenu de leurs adhérents. Il ne

semble pas pertinent à ce stade, d’imposer cette modulation – à travers par exemple le

dispositif du « contrat responsable » – la voie la plus sage étant de s’en remettre pour ce faire

au jeu de la concurrence et des mécanismes normaux de tarification.

3) le sort de la CMUC et de l’ACS

a) La CMUC

Trois options principales sont ouvertes

a1) garder la CMUC avec l’exonération totale actuelle.

C’est une solution concevable dans un système de modulation. Dans ce cas, la CMUC

constituerait en quelque sorte la « tranche zéro » d’un dispositif de plafonnement des RAC

prenant en compte les revenus. L’écart, que l’on peut juger excessif avec les ménages dont les

ressources ne sont que faiblement supérieures à celles des bénéficiaires de la CMUC, serait

réduit par la fixation d’un plafond assez bas pour la première tranche de revenus au dessus de

la CMUC.

a2) garder la CMUC en demandant à ses allocataires une participation réduite

Pour réduire encore davantage cet écart on pourrait envisager de demander aux allocataires de

la CMUC de s’acquitter de tel ou tel élément des participations forfaitaires nouvelles afin de

les faire contribuer de façon « citoyenne » à leurs dépenses de santé. Le caractère modique et

fractionné de ces contributions ne devrait pas, à la différence d’une franchise excluant tout

remboursement avant d’avoir exposé un minimum de débours, provoquer de phénomènes de

renoncement aux soins.

Cette option serait particulièrement justifiée dans l’hypothèse où les participations forfaitaires

récemment créées ou annoncées resteraient en dehors du champ du « bouclier » ( dans cette

hypothèse, l’écart relatif avec les ménages situés légèrement au dessus du seuil de la CMUC

serait en effet accru).

a3) s’inspirer du système OMNIO qui existe en Belgique.

Dans ce système, les assurés de petit revenu supportent un taux de TM très inférieur au droit

commun. La probabilité d’atteindre le plafond est faible (il faut « consommer » beaucoup

pour accumuler un RAC de 450€ par ménage) et le calendrier des débours très progressif (à la

différence d’un système où le taux de TM serait celui de droit commun et où on atteindrait le

plafond plus vite).

Le champ du régime OMNIO est plus large

que la CMUC : plafond de 13 212€ pour un

ménage d’une personne (et augmenté de 2 464€ par personne supplémentaire) contre 6 839€

pour la CMUC (avec une majoration de % pour les autres adultes et adolescents et % pour les

enfants de moins de 14 ans).

On pourrait réfléchir à un système de ce type, plus protecteur puisque s’appliquant sur un

champ plus étendu que la CMUC et, selon certains, plus équitable et « citoyen »puisque les

assurés en cause contribuent à leurs dépenses, même si c’est à un niveau très faible. La

réforme serait menée à enveloppe constante.

b) L’ACS

Il est envisageable de la supprimer si le plafond est bas et modulé avec le revenu ou de

l’intégrer dans un système type OMNIO (pour mémoire, le plafond de l’ACS pour une

personne est de 10 800€). Le taux d’effort au plafond serait en effet voisin voire inférieur à

celui calculé par le Fonds CMU dans son étude de 2007 (voir annexe 4)

sous réserve d’un examen de l’assiette pour vérifier que leurs différences n’affectent pas sensiblement la

comparaison des plafonds

III PROBLEMES DE MISE EN ŒUVRE ET DE CALENDRIER

A) champ d’application

1) S’agissant des régimes d’assurance maladie

A côté des trois « grands régîmes » que constituent la CNAMTS, la MSA et le RSI et qui font

application des taux de ticket modérateur de droit commun, l’AMO comprend certains « petits

régimes ». La question de l’application à ces régimes (une dizaine ) du « bouclier sanitaire »

devrait faire l’objet d’un examen au cas par cas et conduire, en toute logique, à exclure ceux

des régimes qui reposent sur la gratuité des soins et/ou l’existence de services médicaux

spécifiques. Pourraient ainsi rester en dehors du champ de la réforme le régime des mines,

celui de la SNCF et de la RATP, de même que le régime local d’Alsace Moselle qui constitue

un régime complémentaire obligatoire.

2) S’agissant des dépenses concernées par le bouclier

Il ne fait guère de doute que les RAC hospitaliers ont, comme les soins de ville, vocation à

être englobés dans un dispositif de type « bouclier » et, de préférence, dans un dispositif

unique fongible afin de traiter de la même manière tous les RAC, quelle qu’en soit l’origine,

et de prévenir tout risque tenant à d’éventuelles pratiques « d’optimisation ».

Trois difficultés, de calendrier plutôt que de fond, se posent néanmoins à leur sujet :

- la médiocrité des sources statistiques utilisables pour simuler l’impact d’une intégration de

ces RAC dans un bouclier unique, a fortiori lorsqu’il s’agit de les croiser avec des niveaux de

revenus

- la lenteur et le caractère parfois incomplet des remontées d’information individuelles (cf ci-

après les développements relatifs aux « compteurs »)

- la nécessaire remise en ordre des règles qui s’appliquent au ticket modérateur hospitalier et

au forfait journalier. Cette réforme qui s’impose en tout état de cause, devrait être mise en

œuvre simultanément à l’instauration du bouclier car la suppression des motifs actuels

d’exonération du TM et du forfait journalier ne peut se concevoir sans que soit parallèlement

institué un dispositif de plafonnement propre à l’hôpital ou, de préférence, global.

Ce problème est étudié ci-dessous au IV

B) le suivi de la consommation de soins

Des premiers travaux engagés se dégagent deux conclusions :

- compte tenu de la multiplicité des régimes et de l’état actuel du système d’information inter-

régimes, il ne semble pas envisageable à court/moyen terme de suivre les dépenses de soins à

l’échelle d’un ménage. Certes l’assurance maladie belge y parvient malgré la pluralité de

caisses mais cet objectif paraît très difficilement accessible rapidement compte tenu de la

fragilité des systèmes d’information des caisses et des sollicitations multiples dont ils sont

l’objet. En conséquence, le suivi ne peut se faire qu’au niveau de l’individu (le bénéficiaire),

ce qui implique la détermination de plafonds par individu et l’existence de quelque 60

millions de « compteurs ».

- compte tenu du développement important du tiers payant, il ne semble pas possible, comme

cela se pratique en Allemagne, de confier à l’assuré lui-même le soin de comptabiliser ses

restes à charge et de se retourner vers sa caisse afin d’obtenir le bénéfice de l’exonération du

TM pour les dépenses à venir. C’est donc dans les caisses que le déclenchement de la

procédure de plafonnement serait mis en œuvre, comme cela se pratique en Belgique.

Dans le cadre d’une architecture générale de ce type, plusieurs problèmes pratiques devraient

être résolus.

Il en est de mineurs. C’est le cas de changement de régime de la part d’un assuré en cours

d’année (application du dispositif retenu pour le plafonnement à 50€ du 1 € par consultation).

C’est le cas, très peu fréquent des mineurs rattachés juridiquement à deux assurés relevant de

régîmes différents.

Il en est un, majeur, qui tient à la fiabilité et l’exhaustivité des informations individualisées

sur les RAC hospitaliers. Remédier aux insuffisances actuelles exigerait une mobilisation

importante de chacune des parties intéressées : de la part des hôpitaux afin, en particulier, de

raccourcir les délais de transmission (souvent de plusieurs mois) et d’améliorer la qualité de

l’identification des bénéficiaires ; de la part des caisses, et en particulier des Sections Locales

Mutualistes qui gèrent pour le compte du régime général (12% environ de ses effectifs) et

d’autres petits régimes qui, pour des raisons diverses, ne traitent pas actuellement ce type de

données.

Fondamentalement, les insuffisances et lenteurs actuelles proviennent de ce que les données

transmises le sont aujourd’hui à des fins exclusivement statistiques. Elles sont sans impact sur

le financement des établissements et leur trésorerie et sans incidence sur la situation des

assurés sociaux. Le passage, lié à la réforme de la tarification hospitalière, à une facturation

directe à l’assurance maladie des séjours de chaque assuré social par les hôpitaux publics

(2009 ou 2010 pour les séjours en court séjour Médecine Chirurgie Obstétrique) semble seul

de nature à corriger en profondeur cette situation : l’établissement qui ne transmettrait pas

rapidement des éléments de facturation individualisés serait en effet pénalisé en termes de

trésorerie. Cette perspective, qui doit permettre de reconstituer une chaîne d’informations

solide sur les séjours hospitaliers et les RAC supportés par les assurés, plaide pour faire

correspondre l’instauration d’un bouclier global intégrant les RAC hospitaliers avec la mise

en place d’une facturation individualisée pour la plus grande partie des séjours .

C) les modalités du basculement vers l’exonération du TM en cas d’atteinte du plafond

L’Allemagne et la Belgique, dans des contextes différents, procèdent à des remboursements a

posteriori aux assurés. Cette technique est difficilement transposable à un système

triangulaire faisant intervenir de façon très fréquente un assureur complémentaire. Dès lors

que l’on exclut une telle perspective de remboursement a posteriori pour la réforme étudiée en

France, il faut prendre conscience qu’un changement en cours d’année et pour une durée

limitée du taux de remboursement par l’AMO induit des modifications importantes dans le

fonctionnement du système du tiers payant (70 % des flux) dans notre pays.

En première analyse, la mise en œuvre du bouclier impliquerait que le tiers payant et la

répartition AMO/AMC se fasse en principe sur la base des taux normaux sauf présentation par

l’assuré d’un document papier ou électronique (avec éventuellement introduction de cette

mention sur la carte Vitale) fourni par le régime d’AMO indiquant que le plafond du bouclier

est atteint. Afin d’éviter tout risque de double remboursement du TM par l’AMO et l’AMC,

les organismes complémentaires devraient être destinataires par télétransmission d’une

information en provenance de l’AMO sur le déclenchement de la prise en charge à 100%. Il

convient de relever qu’à l’heure actuelle, le régime général ne connait que pour 60 % des

assurés l’organisme complémentaire auquel ces derniers ont adhéré. Le bon fonctionnement

du système impliquerait donc une généralisation de la transmission de cette information afin

de réduire les risques de paiement indu.

Cette question pratique est d’une importance déterminante pour une mise en œuvre correcte et

comprise du nouveau dispositif. Celui ne doit pas se traduire par une accumulation

inextricable de rappels et restitutions d’indus faisant intervenir l’AMO, l’assuré et son

organisme de couverture complémentaire et dont les professionnels de santé ne manqueraient

pas de subir les conséquences pratiques. La fiabilisation du basculement vers le 100% en

cours d’année est donc un enjeu fort pour la réussite de la réforme.

D) la gestion du critère de revenu

Le caractère accessoire de l’utilisation du revenu et la modestie de l’enjeu qui s’y attache (il

ne s’agit pas de liquider une prestation viagère en espèces mais seulement de faire varier de

quelques centaines d’€ au maximum le niveau du plafond pour une petite minorité d’assurés)

impliquent d’opter délibérément pour un mode de gestion simple : utilisation des bases

fiscales (revenu fiscal de référence et nombre de parts utilisés dans l’IR par exemple) ;

absence de toute remise en cause en cours d’année de la tranche de revenu assignée au

bénéficiaire étant noté que du fait de l’actualisation sur des bases semestrielles de la « base

ressources » en matière de CMUC, le basculement vers cette dernière constituerait une

réponse pour ceux des assurés dont les ressources chuteraient fortement par rapport à la

période de référence utilisée pour le plafond.

S’agissant des modalités pratiques, plusieurs options sont ouvertes qui devraient donner lieu à

des investigations techniques complémentaires afin de mesurer rigoureusement leur intérêt

respectif. Deux d’entre elles se dégagent :

- une procédure inspirée de celle utilisée en Belgique : les caisses d’AMO n’interrogent le fisc

que lorsque le RAC du bénéficiaire atteint le niveau de plafond le plus bas du barème, ce qui

limite considérablement les flux à gérer. Cette modalité est parfaitement cohérente avec le

choix fait de rembourser ex post à l’assuré le trop payé. Elle semble plus difficilement

compatible avec le souci de gérer, autant que possible en temps réel, le passage à

l’exonération (sauf si les caisses « pré-instruisent » la condition de revenus des assurés

lorsque leur RAC approche le plafond).

- une procédure calquée sur celle qui devrait s’appliquer à compter de 2008 avec l’aval de la

CNIL dans les relations entre les CAF et la DGI pour la gestion de la condition de ressources.

Cette procédure, qui n’implique aucune formalité pour les assurés, suppose l’envoi en mi

année de fichiers par l’assurance maladie et le renvoi par la DGI au plus tard en novembre de

données portant sur les revenus de l’année N-2 (par rapport à l’année où ces revenus seront

utilisés pour classer les bénéficiaires à l’intérieur des 3 ou 4 niveaux de plafond institués). Les

expériences menées en ce domaine montrent l’importance du travail à opérer du côté des

caisses d’assurance maladie pour permettre un appariement satisfaisant des fichiers. Elles

soulignent également qu’un taux non négligeable d’erreurs résiduelles obligerait

vraisemblablement les caisses à mettre en place des dispositifs spécifiques de recueil de

données auprès des assurés dont l’appariement aura échoué. L’enjeu en gestion apparaît,

comme pour les « compteurs individuels », particulièrement lourd pour les « petits régimes »

et les SLM.

E) calendrier et basculement

Il semble, à ce stade, réaliste de se fixer le basculement au 1/1/2010 pour la mise en place,

dans des conditions satisfaisantes, d’un plafonnement des restes à charge prenant en compte le

revenu des bénéficiaires.

Pour des raisons tant de principe - impossibilité juridique et politique de laisser coexister

durablement deux régîmes d’exonération applicables à des situations identiques - et pratiques

(complexification de la gestion), il n’y aurait pas de régime transitoire qui viserait par

exemple à maintenir dans l’ancien système les assurés entrés en ALD avant la date de mise en

oeuvre du plafonnement des RAC.

IV LA SITUATION DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE

Faute tout à la fois de temps et de données suffisantes, cette question n’a pu faire l’objet d’un

examen en profondeur.

Les développements qui suivent rappellent les enjeux qui s’y attachent. Ils décrivent, à très

grands traits, les principales options envisageables sans qu’il soit possible d’en préciser

l’impact et de formuler in fine un avis éclairé sur le choix entre un « bouclier unique tous

soins confondus » et un « bouclier soins de ville associé à un plafonnement ad hoc du RAC

hospitalier ».

1) les caractéristiques de la prise en charge

a) le recours aux soins

- le taux de prise en charge des dépenses par les régimes de base est élevé : plus de 95%

contre 80% pour les soins de ville,

- le nombre d’assurés qui ont des soins hospitaliers (environ 10 millions en 2005 dont 2

millions ont des soins sans frais de séjour et 8 millions ont effectué des séjours hospitaliers)

est beaucoup plus faible qu’en soins de ville [probabilité d’avoir des soins hospitaliers dans

l’année : de l’ordre de 17% contre 92% pour les soins de ville]

- les assurés en ALD ont un recours aux soins de l’espèce plus élevé que les non ALD (en

2005, 41,5% des assurés ALD ont eu des soins hospitaliers contre 13,0% pour les non ALD .

Pour les 8 millions de patients qui ont eu des séjours hospitaliers en 2005, la répartition des

durées totales d’hospitalisation sur l’année est la suivante :

Répartition des patients ayant eu des séjours hospitaliers en 2005

Nombre de jours population totale hospital. population ALD

population non ALD

d’hospit.en 2005 % patients % journées % patients % journées % patients %journées

25,3%

1,5%

13,5%

0,5%

32,4%

3,3%

2 à 10

49,3%

12,6%

41,1%

7,0%

54,1%

22,8%

11 à 20

9,0%

7,8%

14,8%

7,5%

5,6%

8,3%

21 à 30

4,3%

6,3%

7,7%

6,7%

2,2%

5,6%

Ss/total [0,30j]

87,9%

28,3%

77,2%

21,7%

94,3%

39,9%

31 à 50

4,5%

10,3%

8,5%

11,7%

2,0%

8,0%

51 à 70

2,1%

7,3%

3,9%

8,1%

1,0%

6,0%

71 à 100

1,9%

9,4%

3,9%

11,2%

0,7%

6,2%

101 à 150

1,1%

7,7%

2,0%

8,6%

0,5%

6,1%

151 à 200

1,1%

11,5%

1,6%

9,6%

0,8%

14,9%

201 à 250

0,6%

7,2%

0,9%

7,2%

0,3%

7,2%

251 à 300

0,2%

4,1%

0,6%

5,6%

0,0%

1,3%

301 à 350

0,3%

5,5%

0,5%

6,1%

0,1%

4,4%

351 à 365

0,4%

8,7%

0,8%

10,2%

0,2%

6,1%

Total

100,0%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Effectif 8 018 640 135 499 180 3 007 360 86 765 000 5 011 280 48 734 180

% population 12,7%

34,6%

9,2%

Durée moyenne

16,9 jours

28,9 jours

9,7 jours

Source : EPAS 2005, données hors DOM, extrapolation tous régimes d’assurance maladie

b) la participation financière des assurés

- le total des RAC est de 2,5Md€ contre plus de 12Md€ pour les soins de ville. On a trois

catégories d’assurés :

•

ceux qui sont exonérés de toute participation (environ 25%)

•

ceux qui paient le ticket modérateur

•

ceux qui paient le forfait journalier

- le RAC moyen hospitalier est 45€ (population totale assurée) et 250€ (population ayant des

soins hospitaliers au cours de l’année) contre un RAC soins de ville de 200€ (population

totale) et 210€ (population ayant consommé des soins de ville au cours de l’année).

- La concentration des RAC est forte. Parmi les assurés qui ont au moins 10€ de RAC effectif

(64% du total, soit 6,6M hors DOM) pour lesquels le RAC moyen est de 370€, plus de 60%

ont un RAC compris entre 10 et 150€ et 9% ont un RAC supérieur à 1000€

RAC annuel

individuel

% cumulés

< 50€

27,4

< 100€

17,5

44,8

< 150€

10,9

55,8

< 300€

16,5

72,3

< 400€

5,2

77,5

< 500€

3,7

81,1

< 1 000€

9,6

90,7

< 5 000€

8,6

99,3

< 12 100€

0,7

100,0

Total

100,0

Source : EPAS 2005, risque maladie, hors DOM, Patients avec au moins 10 euros remboursés (toutes

prestations)

dans nombre de cas, le RAC est faible (c’est le cas de l’assuré qui bénéfice de l’exo dite

du K50 – il y a eu lors de l’épisode hospitalier au moins un acte technique de valeur

supérieure à 90€ – et il n’est resté qu’un nombre faible de jours en établissement de santé

– il paie alors un nombre limité de forfaits journaliers)

mais pour un nombre significatif d’assurés, le RAC est élevé : c’est le cas de soins sans

acte technique exonérant – il paie alors le TM au taux de 20% ; c’est le cas pour des

séjours de forte durée – notamment en psychiatrie – pour lesquels la somme des forfaits

journaliers est forte

dans la plupart des cas, ces gros RAC sont pris en charge par les couvertures

complémentaires et celles-ci jouent de fait le rôle de bouclier. Mais ce n’est pas

systématique (nombre d’OC limitent la prise en charge du forfait journalier à 30/90

jours).

le RAC moyen en établissements de santé diminue avec le revenu

8% des assurés n’ont pas de complémentaire ; la proportion des non couverts est plus

élevée dans les ménages à faible revenu qui ont – on l’a dit supra – un recours plus

important aux soins en établissements de santé. Si bien que les gros RAC concernent pour

une part significative des assurés modestes sans complémentaire : leur taux d’effort est

donc élevé.

Ces caractéristiques plaident pour l’intégration des soins de l’espèce dans le bouclier de santé

ou, à défaut, pour l’institution d’un bouclier autonome.

2) l’approche la plus cohérente avec les principes du bouclier étudié pour les soins de

ville associerait la suppression des exonérations, l’adoption d’un taux unique de TM

pour l’ensemble des soins (ville et établissements de santé) d’une part, d’un plafond

unique d’autre part.

Elle conduirait à un taux de TM intermédiaire entre le taux des soins de ville (20%) et celui

appliqué aux dépenses hospitalières (moins de 5%). La plupart des assurés ayant eu des

dépenses hospitalières seraient au plafond puisque le taux de TM s’appliquerait à des

dépenses dont le montant est le plus souvent élevé en valeur absolue.

Nous n’avons pas pu analyser ce scénario.

3) une refonte « autonome » de la participation financière en établissements de santé et

son intégration dans le bouclier

On mettrait en œuvre une « mutualisation » entre les assurés concernés avec

•

la suppression des exonérations (sauf pour la CMUC )

•

la suppression du ticket modérateur, du forfait de 18€ et du forfait journalier

•

l’institution d’une participation financière comprenant une partie fixe (facturée à

l’ensemble des assurés) et une partie variable en fonction de la durée de séjour.

La nouvelle participation financière pourrait comprendre une part fixe (8 millions d’assurés

font au moins un séjour hospitalier par an )et une part variable fonction du nombre de

journées –la détermination de leurs valeurs respectives devrait prendre en compte le fait que

les hospitalisations de plus de 10 jours dans l’année représentent 86 % du nombre total de

journées ,rendant important ,toutes choses égales par ailleurs, le coût d’un plafonnement .

Cette participation financière serait plafonnée selon deux modalités envisageables :

a) option 1 : de façon autonome (260€ par exemple).

b) option 2 : par intégration dans un plafond unique.

Nous n’avons pas pu à ca stade analyser :

- le nombre d’assurés qui seraient simultanément au plafond dans les deux sous-systèmes

(option 1). Mais il serait modeste.

- le niveau des paramètres d’un système cible unitaire (option 2)

4) les problèmes de gestion (suivi des dépenses et procédures en cas d’atteinte du

plafond) n’ont pas été étudiés alors qu’ils sont vraisemblablement complexes.

V LES PISTES ALTERNATIVES A EXPLORER EN CAS DE RENONCIATION

A UN PLAFONNEMENT GLOBAL MODULE EN FONCTION DU REVENU

1) En cas de renonciation à la modulation du plafond avec le revenu

Si on renonçait à la modulation du plafond avec le revenu, il conviendrait d’améliorer la

couverture par les régimes complémentaires des assurés les plus modestes. On pense ici

a) à la relance politique du problème de la couverture santé dans les PME.

L’invitation à négocier contenue dans la loi portant création de la CMU ne semble guère avoir

eu d’effet. Le Gouvernement précédent a réitéré ce souhait. Il conviendrait d’analyser si on

constate un mouvement en ce sens.

b) à la mise en place effective de l’ACS

Le récent rapport du HCAAM (annexe 4) a analysé les résultats très décevants de l’ACS (bien

qu’on en ait nettement amélioré les termes financiers et augmenté son champ d’application).

Le déficit constaté entre les effectifs réels et attendus renvoie, dans des proportions mal

connues, à deux types d’explication.

- pour partie, au fait que, pour les ménages modestes, malgré l’aide qui couvre environ la

moitié de la cotisation de complémentaire observée par le Fonds/Cmuc dans son étude de

2007, le taux d’effort reste trop élevé pour que des allocataires non couverts s’affilient à une

- pour partie, au fait que des assurés disposant d’une couverture complémentaire ne sollicitent

pas l’ACS qui n’est pourtant pas négligeable (% de leur revenu). Cette carence ne peut

s’expliquer que par un manque d’information. Il est vrai que les institutions sociales qui

connaissent cette population au titre des prestations qu’elles gèrent (CAF, caisses vieillesse,

ASSEDIC) n’ont guère fait d’effort.

Cette passivité n’est pas acceptable.

Si on ne devait pas retenir de plafonnement, il conviendrait alors

- en priorité, de relancer la politique de promotion de l’ACS.

- éventuellement d’en améliorer les paramètres sans pour autant déboucher sur un

basculement – financièrement coûteux – de l’ACS vers une « aide personnalisée à

l’acquisition d’une couverture complémentaire ».Telle est d’ailleurs la conclusion du

HCAAM dans son rapport de 2007.

2) En cas de renonciation à un plafonnement global du RAC

a) Si on renonçait à tout dispositif de plafonnement des RAC ou si ce dernier était circonscrit

aux soins de ville, la mise en place de modalités de plafonnement propres aux RAC

hospitaliers n’en serait pas moins indispensable. La refonte complète du RAC hospitalier

évoquée ci-dessus au IV s’impose.

b) à défaut, il conviendrait, en prenant appui sur le dispositif des « contrats responsables », de

subordonner le maintien des avantages sociaux et fiscaux à l’allongement de la période de

prise en charge du forfait journalier.

Annexe 1 : Lettre de mission

Annexe 2 : Extrait du rapport 2007 du HCAAM : les assurés ALD

La forte poussée des dépenses propres aux assurés en ALD peut conduire à réexaminer leur

contribution personnelle. Dans les soins de ville,

- le taux de leur RAC est faible (à peu près 8% de la dépense), très inférieur à celui des autres

assurés (31%)

- ce RAC est significatif (et même supérieur au RAC des assurés non ALD)

le HCAAM (avis du 28 avril 2005) et la HAS (note du 31 mai 2006) ont réfléchi à une réforme

du régime des ALD

Dans son rapport annuel 2006 (pages 44-45 et annexe 5), le HCAAM a souligné la dualité des

objectifs du régime – amélioration de la qualité des soins, amélioration de la couverture

financière – et indiqué les deux types d’évolution possibles.

« Dans la première, on conserve le lien entre une maladie et l’exonération mais on s’efforce

grâce à une définition plus stricte des critères médicaux d’admission en ALD de la faire

correspondre avec les maladies ou stades d’évolution de celles-ci auxquelles sont associés des

niveaux de dépenses élevées. Cette approche – si elle se révélait pertinente – permettrait de

« déclasser » soit des ALD figurant dans la liste actuelle soit des phases médicalement

caractérisables de ces maladies.

Dans la seconde, on renonce à lier la maladie et le niveau de la prise en charge financière. On

se borne à constater que des maladies (certaines ALD actuelles correspondant à des maladies

chroniques mais aussi des maladies « non exonérantes ») appellent du fait de leur gravité

potentielle et de la complexité de leur prise en charge médicale un suivi particulièrement

attentif organisé autour du médecin traitant et impliquant fortement le patient lui-même. Les

protocoles de soins servent alors de références utiles pour les conduites thérapeutiques ». Ce

découplage obligerait à repenser le dispositif actuel d’exonération afin de faire reposer le

système de neutralisation des gros restes à charge sur des bases nouvelles.

Les travaux menés par la HAS sur le diabète (dont il est rendu compte dans l’annexe 5 du

rapport 2006) ainsi que ceux poursuivis à ce jour sur les 2/3 environ des ALD, montrent la

difficulté de la première approche : les coûts exposés pour une même pathologie varient

fortement selon les personnes et les stades de la maladie et évoluent dans le temps si bien

qu’il n’est guère possible de circonscrire précisément à l’aide de critères médicaux

l’exonération aux seuls cas où l’assuré est exposé à des soins particulièrement coûteux.

Certains aménagements visant à apporter plus de cohérence médicale à la liste et aux critères

utilisés sont certes envisageables et pourraient conduire à faire correspondre l’entrée en ALD

avec un stade grave de l’affection. La HAS a d’ailleurs la compétence pour faire des

propositions aux ministres d’évolution des critères médicaux d’admission dans les 30 ALD de

la liste, qui sont fixés par décret. Elle n’en pas fait usage à ce jour. Ces aménagements, s’ils

étaient décidés, supposeraient que soient mises en place des modalités nouvelles propres à

assurer la qualité du suivi des malades qui ne seraient plus éligibles à l’exonération. Mais ils

ne sauraient en tout état de cause avoir qu’un impact limité au regard des facteurs structurels

qui conduisent à l’alourdissement du poids relatif des ALD. Aussi ne sauraient-ils dispenser

d’une réflexion sur la mise en œuvre à moyen terme de la seconde approche évoquée dans le

rapport annuel 2006 et appelée de ses vœux par la AHS (recommandation de mai 2006), à

savoir une dissociation claire des objectifs de qualité de la prise en charge médicale et de

neutralisation des gros restes à charge.

Annexe 3 : Les exonérations du ticket modérateur

(Source : Direction de la Sécurité Sociale)

Il existe actuellement un très grand nombre de cas d’exonération. Les exonérations

traditionnelles du TM ont pour but :

soit de lever l’obstacle à l’accès aux soins qu’aurait pu constituer ce ticket compte tenu du

coût de certains traitements ou de la situation de certaines personnes, notamment en

matière de revenus ;

soit de consentir un avantage (de nature compensatoire) à certaines catégories

d’accidentés de la vie.

Les exonérations les plus récentes sont liées à des considérations de santé publique ou de

politique sociale mais visent essentiellement à garantir que la mise en œuvre de ces

orientations sociales ou de santé publique ne se heurtera pas à des difficultés d’accès aux

soins d’ordre financier.

1. Exonérations principalement destinées à réduire ou annuler le RAC

1.1. exonérations à raison du coût de la prestation : Ces exonérations ont pour base législative

les dispositions du 1

alinéa de l’article L.322-2 du code de la sécurité sociale prévoyant que la

participation de l’assuré peut varier selon les catégories de prestations (prestations coûteuses).

Affections longues et coûteuses (ALD) : Sont exonérantes, les 30 affections comportant

un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrites sur une liste

établie par décret (articles L. 322-3, 3°, R. 322-5 et D 322-1). L’exonération du TM concerne

toutes les prestations en rapport avec l’affection exonérante, y compris les médicaments

supportant un ticket modérateur de 35% (médicaments à vignette bleue). Par ailleurs, le ticket

modérateur applicable aux soins relatifs à des affections non inscrites sur la liste mais

comportant un traitement long et coûteux peut être pris en charge sur le FNASS

Une

exonération est également prévue pour les personnes atteintes de plusieurs affections

entraînant un état pathologique invalidant.

Actes et produits coûteux. Sont exonérés :

Ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation à compter du trente et

unième jour d’hospitalisation consécutif ;

les centres anticancéreux, maisons de santé chirurgicales, obstétrico-chirurgicales et

médicales ; pouponnières pour enfants débiles ; maisons de repos et de convalescence) ;

les produits d’origine humaine, soit le sang humain et ses dérivés et le lait humain ;

l’acquisition, la réparation et le renouvellement des produits de grand appareillage ;

les chiffres 1), 2), permettent de numéroter chaque cas d’exonération du TM (il existe 28 cas d’exonération du

TM au total).

Les articles 71-4 et 71-4-1 du règlement intérieur des CPAM prévoient que la participation de l’assuré aux

frais de traitement peut être prise en charge sur le FNASS lorsqu’il s’agit du traitement :

d’un malade atteint d ’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée ne figurant pas

sur la liste,

ou d’un malade reconnu atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique

invalidant nécessitant des soins continus pour une durée de plus de 6 mois.

les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux figurant sur

une liste établie par arrêté (article R. 322-2, 1

alinéa) ;

les frais de transport lorsque l’état du bénéficiaire hospitalisé nécessite son transfert vers

un autre établissement d’hospitalisation en vue d’un traitement mieux adapté à cet état

(article R. 322-2, dernier alinéa) ;

les frais de transport d’urgence entre le lieu de prise en charge de la personne et

l’établissement de santé, en cas d’hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte

thérapeutique ou diagnostique coûteux (dont le tarif est égal ou supérieur à 91 €) ;

les frais de transport entre deux établissements ou entre l’établissement et le domicile en

cas d’hospitalisation à domicile, lorsqu’intervient une seconde hospitalisation consécutive

et en lien direct avec une première hospitalisation au cours de laquelle est intervenu un

acte coûteux précité ;

le déplacement du médecin ou de l’auxiliaire médical en vue d’effectuer un acte au

domicile du malade (lettre ministérielle du 3 août 1962) lorsque l’acte lui même est

exonéré ;

1.2. Exonérations à raison des conditions d’hébergement et de la nature de

l’établissement dans lequel les soins sont donnés :

10)

les frais d’hébergement et de traitement remboursables des enfants et adolescents

handicapés dans les établissements d’éducation spéciale ou professionnelle (article L.

322-3, 6°) ainsi que les frais de traitement concourant à cette éducation dispensé en dehors

de ces établissements (articles L 322-3, 6° et L 321-1,3°, combinés) ;

11)

les frais d’hébergement dans les établissements sociaux et médico-sociaux (établissements

énumérés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles) ainsi que les

soins dispensés dans les centres de cure ambulatoire ayant pour objet la prévention et le

traitement de l’alcoolisme (article L. 322-3-7 du CSS°) ;

12)

les frais d’hébergement dans un centre ou une unité de long séjour (article L. 322-8°).

1.3. Exonérations à raison des catégories de prestations :

13)

les soins paramédicaux dispensés dans le cadre d’une action médico-sociale de maintien à

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